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宫颈锥切——预防宫颈癌的重要防线
2016-02-24 发布   访问 1906 次

作者: 王悦

  我国是宫颈癌重灾区,每年新增浸润癌患者约13万,占全世界总病例的四分之一。近年来,随着宫颈细胞学筛查及人类乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)高危型检测的普及和社会认知度提高,使得许多潜在的宫颈癌患者在癌前病变或镜下早浸的阶段就被发现并得到治疗。由于这些患者往往年轻有生育要求,宫颈锥切这一古老术式又得到了新的广泛重视及应用。

一、CKC和LEEP的历史

  宫颈锥切是采用手术刀锥形切除部分宫颈组织,传统术式为冷刀锥切(coldknifeconization,CKC),其用于诊断及治疗宫颈病变已有上百年历史。CKC缺点是术中、术后易出血,并发症较多,因此,不断有临床医生尝试改良或替代该术式。在阴道镜普及后,不少人尝试阴道镜下多点活检替代大部分CKC,60年代冷冻、激光等物理治疗的开展,更导致CKC手术量下降。在其后的实践中,不时有浸润癌漏诊的报道。Benedet等[1]发现在阴道镜医师认为满意的检查中,15.9%的微浸润癌和10.4%的Ib期宫颈癌被漏诊。Wun等[2]在248例行子宫切除的患者中,发现11例(4.4%) 的宫颈癌在锥切时被漏诊。人们越来越多地意识到锥切的不可替代性。

  1981年Cartier采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织,即子宫颈电圈环切术(LoopElectrosurgical Excision Procedure,LEEP),1989年Prendiville等对其进行改进,采用大型电环切除宫颈的移行带(LargeLoop Excision of Transformation, LLETZ)。由于LEEP操作简便且并发症少,近20年来在国内外得到广泛应用,替代了大部分CKC成为治疗CIN并诊断宫颈癌的重要术式。

  既往由于CKC切除组织较多,且并发症多,临床上仅用于CIN的治疗及宫颈癌的诊断。LEEP的简单易行导致锥切的指征放宽,甚至有滥用于在一些宫颈良性病变,我国缺乏对于宫颈锥切的相应诊疗规范,因此,严格掌握锥切的适应症及诊治方法对于妇产科医生来说尤为重要。

二、宫颈癌前病变的概念

  锥切的主要目的是治疗宫颈癌前病变并诊断早期宫颈癌,因此,明确癌前病变概念非常重要。宫颈癌前病变的概念源于1967年Richart提出的宫颈上皮内瘤样病变(cervicalintraepithelial neoplasia, CIN)及其分级,在明确HPV在宫颈癌的发生上起着重要作用后,人们发现仅CIN II级、III级和宫颈浸润癌与高危型HPV有关,而不经治疗的CIN中,I 级病变仅1%进展为浸润癌; II级和III级病变进展为浸润癌分别达5%和超过12%[3],因此,目前通常认为宫颈癌前病变仅包括CIN II级和CIN III级。

  2014年WHO对女性生殖系统分类中,推荐采用鳞状上皮内病变(squamousintraepithelial lesion,SIL)来命名,并且将其分为两级:即低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(High gradesuamous intraepithelial lesion ,HSIL)[4]。在病理医师的倡导下,将CIN II级和III级与TBS细胞学报告中的HG SIL相一致,但细胞学诊断的HG SIL不能替代阴道镜活检及锥切组织学检查作为宫颈癌前病变的诊断依据。

三、锥切的手术指征

  文献报导锥切对CIN的治愈率达87~98%,此外,锥切也是诊断早期宫颈癌分期的重要手段。基于宫颈癌筛查的三步曲:宫颈细胞学筛查阴道镜下多点活检锥形活检,锥切是防护宫颈癌的最后一道防线,因此,其指征是建立在阴道镜活检病理的基础上,包括:①阴道镜明确诊断的CINII级、III级病变,并要求保留子宫的患者;②不满意的阴道镜检查,指移行带不能完全暴露,多见于年龄较大患者;③病变位于颈管内,阴道镜难以明确诊断;④TCT结果与阴道镜下活检病理不符,如多次HG SIL,而阴道镜活检未予支持;⑤宫颈管诊刮阳性,提示病变可能位于颈管内;⑥阴道镜病理可疑浸润癌,为明确病变深度及广度;⑦病理提示微灶浸润癌(Ia1期宫颈癌)或宫颈原位腺癌,需要保留生育功能的患者。

  对于锥切的禁忌症存有争议,有观点认为为避免锥切术后炎症水肿对再次根治性手术造成困难应避免对高度可疑浸润癌患者实行锥切,但多数医师认为可疑浸润癌贸然行子宫全切术可能导致手术范围不当,锥切作为明确病变范围则是必须的。实际上,由于阴道操作,严重的阴道狭窄及宫颈萎缩,尤其未经阴道试产或生产的绝经后患者,锥切难以进行,成为事实上的禁忌症,这时,在可疑浸润癌情况下,认真细致的影像学评估则成为避免手术范围不当的唯一选择。

四、CKC

  CKC的手术步骤包括:1.行宫颈管诊刮术(EndocervicalCurettage,ECC);2.Lugol氏液碘染宫颈以确定碘不染色区;3.于碘不着色区外7.5px处行锥形切除宫颈组织,深度应超过鳞柱交界;4.病理标本行12点切片检查。手术中避免用电灼破坏切除标本的边缘组织,以免影响病理判断。有些医师为防止术中出血,采取锥切前在宫颈3、9点用粗丝线缝扎子宫动脉下行支预防出血。术后多采用碘仿纱布压迫止血,或荷包缝合止血。

  阴道镜检查时未接受ECC的患者,如能充分暴露宫颈病变,ECC不作为CKC的必须步骤,如鳞柱交界位于颈管内,应常规行ECC。

  尽管适应症明确,疗效肯定,锥切的缺点也非常突出,出血、感染及宫颈硬化、宫颈机能不全、早产等并发症在文献中均有报道[5],年轻的患者因子宫血运较好,并发症发生率更高。而在临床应用中,锥切用于宫颈浸润癌的病理诊断往往在术后几天才回报,而此时手术导致的周围组织炎症和水肿为进一步的根治性手术增加了一定的难度。此外,锥切术后存在病变残存及复发的风险,由于高危型HPV的感染,锥切治疗的CIN患者术后再发生浸润癌的可能是正常人群的4~5倍,平均发生年限为8年,故应对锥切治疗后的CIN患者进行长达10年的随访。尽管能够保留生育功能,锥切对于以后的妊娠也有许多影响,锥切后的妇女的自然流产率、早产率及低体重儿发生率均显著升高。

五、LEEP

  LEEP是采用高频电刀进行的锥形活检。用不同规格及形状的电切环,可切除不同大小的组织,达到根治CIN的目的。对比CKC,LEEP优点突出,操作简便,不需麻醉,手术能在门诊进行,因边切边止血,出血少,术后创面愈合快,其造成的盆腔组织炎症及水肿也很轻,为日后再次根治性手术创造了良好条件。此外,LEEP最大的优点是尽量保留宫颈间质,可有效减少宫颈机能不全。研究发现,LEEP患者术后妊娠的早产、低体重出生儿、剖宫产分娩等各项指标均优于CKC患者。许多报道显示LEEP不会导致继发性不孕及不良妊娠结局[6]。

  同为锥切技术,LEEP对CIN的治愈率达81%~98%之间,与CKC相似。基于上述优点,LEEP无疑成为治疗宫颈癌前病变最佳选择。但由于LEEP切除深度的限制,对于病变广泛的CIN III级并不能完全除外浸润癌的患者,以及不能充分暴露移行带的患者,其能否替代CKC则有待商榷。原因包括了两方面:1、对病理的影响;2、切除深度的限制。

  尽管LEEP的高频电能可迅速固化组织,仍有不少病理医师认为热及电能在一定程度上破坏了标本的边缘组织,为判定边缘是否切净增加了难度,尤其高度可疑浸润癌的标本,对病理诊断及切缘判定的精确度要求更高,因此,许多临床工作者不主张用LEEP代替CKC。同样,LEEP切除深度的限制,也不适用不能充分暴露移行带或病变位于颈管内的患者。

  文献报道大约60%的CIN I级病变会退化,仅1%进展为浸润癌,国外许多地方对于CIN I级患者并不积极治疗。在我国,许多地区患者难以做到严密复查,往往对CINI级患者采用物理治疗。LEEP问世后,许多地方将CIN I级纳入了LEEP治疗范围。如何掌握可参考2006年Bethesda发布的CIN治疗共识,由于CIN I级的退化绝大多数出现在2年以内,因此CIN I级的诊断性锥切的指征是:①持续2年的CIN I级,满意的阴道镜检查,可采用物理治疗或诊断性锥切治疗;②持续2年的CIN I级,不满意的阴道镜检查,应行锥切治疗而不能物理治疗;③CINI级如在重复的TCT复查中提示HG SIL或AGCNOS应行锥切治疗。

六、锥切后的随访

  锥切术后存在病变残存及复发的风险,一般认为术后3个月内复查发现CIN为病变残存,3个月后则为复发。观察发现锥切标本边缘多有CIN,复发率达20~29%。如发现边缘未净是选择保守观察还是进一步处理应慎重考虑是否存在高危因素,包括:①残存病变的级别:边缘残存高级病变,多数学者主张应行二次LEEP或CKC治疗以避免漏诊浸润癌。Ayhan等[6]对56例边缘未净的LEEP术后患者再次行LEEP术,发现6例(10.7%)为IA1微浸润癌。对于边缘残存低级病变(CIN I级)文献报道其治愈率及复发率并未显著性差异,因此主张可保守观察。②HPV检测:如阴性,则可保守观察;如为阳性,则疾病残存,存在高度病变的可能性大,复发的风险高,主张积极处理。③肿瘤范围及生长方式:研究发现ECC阳性,肿瘤球形根系样生长伴中心坏死的患者更容易有病变残留及复发风险。对于边缘未切净并有上述高危因素的患者治疗方法可行再次锥切或全子宫切除术。

  此外,锥切患者术后仍属于HPV的感染及宫颈癌高危人群,文献报导CIN患者治疗后有40~90/100,000妇女发生浸润癌,是正常人群的4~5倍,平均发生年限为8年,故主张对于锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访,2年以内随访间隔3~6个月不等,2年后每年随访一次。随访内容包括宫颈涂片、阴道镜检查、内膜活检等。

七、IA1期宫颈癌的锥切治疗

  高分化的FIGO分期Ia1期宫颈癌如不伴随淋巴血管浸润(lymphovascularspace invasion,LVSI)其淋巴结转移几率几乎为零,因此,NCCN指南中指出无LVSI的Ia1期有生育要求的宫颈癌患者可采用锥切治疗,如切缘阴性可随访观察。值得强调的是,肿瘤病理类型包括鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌,应除外小细胞神经内分泌肿瘤。国内外文献报道宫颈锥切术用于治疗Ia1期宫颈癌的远期复发率为0.35%~10.3%。

八、其他早期宫颈癌的锥切治疗

  由于近年来宫颈癌的年轻化,早期宫颈癌保留生育功能的治疗成为妇科肿瘤医师的巨大挑战。近年来有报道[8]指出,在早期宫颈癌患者中,诊断性锥切术后大约有65%的患者病灶已完全去除,而且当肿瘤病灶≤2 cm、浸润深度≤1 cm、淋巴结无转移的情况下,宫旁浸润的发生率仅为0.6%,因此,一些医生主张对一些低危患者如:肿瘤病灶<50px,细胞分化较好且不存在lvsi的患者行非广泛宫颈切除术,即手术先进行盆腔淋巴结(或前哨淋巴结)切除术,如未发现转移,然后行大锥切或单纯的宫颈切除术。虽然报道不多,初步资料显示其治疗效果堪比宫颈广泛切除术。rob等[9]于2007年最初提出此种术式,对ia1ib1期(病灶<50px)患者进行腹腔镜下前哨淋巴结活检及盆腔淋巴结切除术,确保无淋巴结转移,随后10例患者行大锥切(ia1期伴lvsi及ia2期)及24例患者行单纯宫颈切除术(ib1期),经过平均47个月随访,仅1例复发,17例妊娠,11例分娩。对于此术式国内外临床工作者均有探索,总体来看此术式可行性、妊娠率均较高,但因病例数均少,安全性方面尚无明确证据,前瞻性及大宗研究值得期待。

  总之,锥切目前仍是不可替代的CIN的主要治疗手段以及重要的宫颈癌的诊断方法,尽管LEEP突出的优点使其应用广泛,但仍未能完全替代传统的CKC术式。严格把握指征,正确实施锥切是宫颈癌防治的重要措施