多囊卵巢综合征(PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，持续性无排卵、雄激素过多和胰岛索抵抗是其重要特征，育龄期妇女PCOS的发病率为4%—10%。

    一、诊断

    (一)主要临床表现

    月经失调、闭经、不孕、多毛、肥胖、痤疮、皮脂溢和黑棘皮病。

    (二)目前采用2003鹿特丹诊断标准

    l1、长期稀发排卵和/或无排卵；

    2、高雄激素的临床特征和/或生化指标；

    3、卵巢多囊样改变。超声提示—侧或双侧卵巢内可见≥12个直径2—9mm的卵泡和/或卵巢体积≥lOml。

    此三项中符合两项者可以诊断。排除其他高雄激素病因：肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征等。

    2006年国际AEC在此基础上还需要排除其他引起排卵障碍的疾病：如高泌乳素血症，促性腺激素低下以及甲状腺功能异常。

     (三)实验室检查

    1、B超

    经阴道或直肠超声探头枪查，PCOS患者的卵巢体积较大．多有PCO征象；由于长期受单一雌激素刺激，子宫内膜可能出现异常增厚的表现，也可以表现为内膜变薄。

    2、与高雄激素血征和排卵障碍有关的检查周期第二天或第三天查血FSH、LH、L、E2、PRL、SHBG、TSH。(1)PCOS患者通常LH/FSH>2;T高于正常值，但不超过正常上限的二倍，(2)如果睾酮水平高于正常值上界二倍，要排除卵巢和肾上腺肿瘤的可能：(3)SHBG低于正常值提示患者血中游离睾酮增加；(4)TSH升高或降低，提示甲状腺功能减退或亢进；(5)低FSH、LH、E2，提示低促性腺激素性性腺功能不良。

   3、与肾上腺功能有关的检查皮质醇、ACTH、DHEA—SO4、l7—OHP，(1)Cushing综合征患者的皮质醇和ACTH可能较高．地塞米松抑制试验可以初筛和确诊；(2)成人型先天性肾上腺皮质增生症(CAH)皮质醇正常或偏低．1 7—OHP高值，ACTH刺激试验提示17—OHP明显升高。

   4、与胰岛素抵抗有关的检查

    OGTT、空腹胰岛素和葡萄糖，SHBG；注意结合糖尿病家族史。

    二、治疗

    对于符合鹿特丹诊断标准的患者．基层医院可以按国际和国内PCOS的处理步骤进行初步治疗。如果治疗效果欠佳，及时转入上级医院进行进一步诊断和排除诊断。

    (一)调整生活方式、控制体重及预处理

    1、对近期体重增加明显、BMI＞23、或明显腹型肥胖的患者，强凋和指导生活方式的改善，建议包括膳食、运动和其他方式的减轻体重的措施。一般标准为2—3个月内体重减轻5％—10％，对BMI正常的“苗条”女性，要注意其对腰臀比和腹型肥胖的观察和改善。

     2、对OGTT试验提示糖耐量受损(GTl)、有糖尿病家族史、血清空腹胰岛素升高的患者．可以服用胰岛索增敏剂，常用二甲双胍．每天总剂量l 500mg，肠溶二甲双胍500mg/次，3次／天：或格华止 850mg／次，2次/天。注意消化道副反应，逐步适应量药。怀孕后停药。

    3、对于苗条型，非胰岛索抵抗的高雄激素血征的PCOS患者，如果出现克罗米芬抵抗．可给予口服短效避孕药1—3个周期后再重复促排卵；避孕药于周期第3—5天开始口服。1片/天X21天．撤退性出血的第三天开始下一周期治疗。对有生育需求的PCOS患者不建议长期服用。

    4、PCOS患者伴DHEAS升高者．可予地塞米松治疗。初始剂量0.25mg/天．建议晚间服用。避免日剂量超过o.5mg．一般用药3—6个月，即使停药其抑制作用也可维持较长时间。注意糖皮质激素的副作用。

    (二)第一线诱导排卵

    1、首选氯米芬(克罗米芬，cc)。  自然月经周期或撤退出血第3—5天起服用50mg/天X5天，周期第12天开始B超监测，详见本书《促排卵和排卵监测的临床诊疗流程》一文。如有成熟卵泡直径达18—25mm未妊娠者。以后促排卵周期可维持CC剂量；如无优势卵泡发育，可增加CC剂量至100一150mg/天。可酌情于周期第8天起服戊酸雌二醇2—3mg/天。

    CC抵抗：CC 150mg/天的剂量仍无优势卵泡发育者，称为CC抵抗。原因主要为血游离睾酮升高、胰岛素抵抗未纠正、体重过重等，需要纠正后再进行诱导排卵。

    2、非甾体类芳香化酶抑制剂来曲唑。虽然目前尚无致胎儿畸形的报道，但动物实验证明其具有胚胎毒性．在用药前需充分告知患者．做到知情同意。剂量2.5mg/天X5天，自月经周期或撤退出血第3—5天开始服用．周期第ll天开始B超监测。一般用于CC抵抗。或内膜受CC影响较明显的患者。

    (三)、二线促排卵治疗

     —线药物诱导排卵至少六个周期以上无效或失败者可尝试。

    1、低剂量FSH递增促排卵方案：周期第三天起注射FSH37.5—50IU／天×10--14天，B超监测发现如有一枚卵泡直径≥10 mm则FSH维持原剂量，动态监测卵泡生长；如无优势卵泡发育，则增加Gn剂量25—37．5IU/天×7天，如此每7天为一增加剂量周期，直至卵泡发育成熟直径≥18mm。一旦发现有≥3枚优势卵泡发育时．为避免多胎妊娠．应取消本周期怀孕计划．建议患者避孕并随防。

    2、对持续性高雄激素血征、LH>10mIU/L、卵巢体积较大的非肥胖PCOS患者．可采取腹腔镜下卵巢打孔术治疗，术后随访1—2个周期，可继续予促排卵治疗。

    在所有促排卵治疗过程中均应加强监测，严防多胎妊娠及OHSS发生；一旦发生严重OHSS或多胎妊娠本单位无治疗条件者，应立即转上级医院。对—侧或双侧输卵管通畅者促排卵冶疗辅以官腔内人工授精(IUI)可获得更好的妊娠率。

    (四)、三线治疗：体外受精一胚胎移植治疗

     对于前面的治疗无效，或合并其他不孕因索的患者．如男方因素、输卵管问题等，应根据适应症选择合适的体外受精治疗。

    1、IVF-ET：体外受精和胚胎移植。一般经过3 - 6个周期的促排卵+IUI仍未孕，可行IVF治疗。在诱导排卵方案中，注意预防OHSS的发生。

    2、IVM：末成熟卵仲外成熟．钉治疗过程简吊、费用低等优点，但妊娠率较常规IVF低。在治疗过程中出现下列情况者可考虑行IVM治疗：对促排卵药物不敏感．用药后多卵泡发育迟缓；对促排卵药物产生过激反应，打重度OHSS病史者。