当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis，EM)。在育龄妇女中有约10％的发病率，在不孕或有盆腔痛的妇女中则发现率为20％一90%。学者们提出：EM是个遗传性疾病；免疫性疾病；炎症性疾病；由于出血引起的疾病；器官依赖性疾病和激素依赖性疾病。

    一、诊断

    (一)症状

    1、痛经和持续性下腹痛(慢性盆腔痛)：多为继发性，且逐年加重。疼痛常与病变分度无关。

    2、不孕：约30％一50％合并不孕。

    (1)月经失调：多为淋漓不净的月经期延长。

    (2)性交痛：局部位置的定点疼痛。

    (3)其他：与月经周期一致的腹泻、便秘、便血甚至肠梗阻症状；尿痛、尿频及血尿；咯血、胸痛、头痛。此外，其他任何部位有病灶(如腹壁)的周期性疼痛、出血或肿大。

    (二)体征

     典型的盆腔EM可在妇检时发现子宫后位、活动受限或固定，子宫直肠凹陷、骶韧带、子宫后壁可及痛性结节。有卵巢囊肿者，附件可增厚或囊性固定包块，外阴、阴道或宫颈EM可见紫蓝色斑点、结节或包块。

    (三)辅助检查

    1、影像学检查。

    (1)、B超最常用．发现卵巢巧克力囊肿的大小、位置、形状，囊壁厚薄不均，囊内为低均质回声(或无回声区内有密集光点．泥沙样回声)。与卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿及畸胎瘤鉴别。

    (2)、CT及MR对卵巢巧囊、盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的评估有意义。

    2、血清Ca—125：非经期空腹抽血检测。

    (1)如以35IU／L为临界值．I、Ⅱ期EM一般不升高，而在Ⅲ、Ⅳ期患者可升高，但一般<200IU/I，且仅70%一75％的患者升高。如月经期检查，则阳性率会有所提高。

    (2)如将临界值降为12—15IU／L,则阳性率明显增高。Ca—125为非特异性参考指标，可在卵巢癌及慢性盆腔炎者中升高。但是Ca—125是监测EM活动与治疗是否有效的较敏感指标，而上升意味着EM复发。

    3、腹腔镜检查：是诊断EM的首选，其诊断效率及准确性远远高于其他检查。腹腔镜或经腹手术时才能确定EM的诊晰。

    (四)诊断标准

    1、腹腔镜检是诊断的准确方法．诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%左右可得到病理证实。

    2、非手术诊断指标包括疼痛(痛经、CPP、性交痛)、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清CAl25检测五项，任何三项指标阳性都有很高的阳性预测值。

    (五)临床分期

    目前常用的内异症分期方法是1983年Buttram提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。这种分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅．卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：I期(微小病变，minimal)；1—5分，Ⅱ期(轻度，mild)：6-15分，Ⅲ期(中度．moderate)：16—40．Ⅳ期(重度．severe)：>40分．

    二、治疗

    (一)治疗的目的

    减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

    (二)子宫内膜异位合并不育的处理原则

    处理的基本依据：(1)年龄；(2)生育要求；(3)症状的严重性；(4)既往治疗史；(5)病变范围；(6)病人的意愿。治疗措施个体化。对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。

    1、全面的不育检查．排除其他不育因素；

    2、临床怀疑内异症，应进行腹腔镜诊断及治疗；

    3、年轻，轻度内异症者，术后—般不建议用药，可期待3—6月，指导妊娠；如未孕．可行辅助生育技术．建议选择：(1)自然周期/促排卵(COS)+(宫腔内夫精人工受精(IUI)三周期；(2)或直接体外受精--胚胎移植(IVF—ET)；

    4、中、重度内异症，盆腔粘连严重，病灶切除可能不彻底者．可考虑GnRH—a 3—6月，月经复潮后建议选择：(1)自然周期/促排卵(COS)+宫腔内夫精人工受精(IUI)三周期；(2)或直接体外受精—胚胎移植(IVF)；

  (3)也可根据患夫妇的意愿先试行三个月自然受孕．失败后再进行IVF。

    5、有不孕的高危因素者，如年龄35岁以上、不育时间超过三年，卵巢功能减退、过去有盆腔手术史或伴有其他不孕因素的患者，术后(或Gn—RH—a后)建议行辅助生育技术，(1)自然周期/促排卵(COS)+宫腔内夫精人工受精(ICI)三周期；(2)或直接体外受精一胚胎移植(IVF)；(3)也可根据患夫妇的意愿先试行三个月自然受孕，失败后再进行IvF。

      (三)手术治疗

    1、手术目的

    (1)切除病灶；(2)恢复解剖；(3)有生育要求者仅考虑保守性手术。

    2、手术种类及选择原则

    保守性手术：保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除巧囊以及分离粘连。适合年龄较轻、病情较轻或者需要保留生育功能者。

    3、手术实施的要点

    (1)首先分离盆腔粘连．恢复解剖。

    腹膜型内异症尽量切除或破坏。达到减灭的目的。对较小以及较表浅的病灶．进行烧灼或汽化，深部浸润的病灶或直径超过5mm的病灶，应进行切除。分离粘连时，要注意输尿管解剖，必要时置管引导。

    (2)卵巢巧囊首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊液并冲洗干净后．将囊内壁完整剥除。尽可能采用可吸收线(3—5/0)缝合止血，或在剥离囊壁的同时．于有血管处以低功率的双极电凝或超声刀等能量器械止血。手术时要特别注意保护正常卵巢组织。

    (3)术中行输卵管美兰稀释液通液，了解输卵管的通畅情况；根据需要可同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。

    (4)手术完成后用至少1 000ml生理盐水反复冲洗盆腹腔。

    (5)术后可应用防粘连制剂。

    (四)药物治疗

    1、选择原则

    (1)应用于基本确诊的病例．不主张长期“试验性治疗”；

    (2)尚无标准化方案；

    (3)各种方案疗效基本相同．但副作用不同，所以选择药物要考虑；

    (4)患者的意愿以及经济能力；

    (5)就治疗内异症合并不孕而言．单纯药物治疗不能增加妊娠率。

    2、可供选择的药物

    (1)口服避孕药：仅短期控制周期时应用；

    (2)甲羟孕酮：合并不孕症者少用；

    (3)丹那唑(Danazol)：因对肝脏的损坏和男性化副作用．现已少用；

    (4)孕三烯酮(Gastrinone)：①用法：2．5 mg,2—3次/周．共6月。 ②副作用：男性化表现．还可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等：

    (5)GnRH-a：①用法：依不同的长效制剂皮下注射或肌肉注射，每月一次，用2--3个月。腹腔镜术前应用有争论．术后应用可能增加助孕的妊娠率．但不能增加术后自然妊娠率。②副作用：主要是低雌激素血症引起的更午期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。如超过六个月则有增加骨质丢失的可能。③对有低雌激素症状的患者提倡雌激素反向添加(Add—back)方案：从第二支长效GnRH—a开始每日结合雌激素：0.3-0.625 mg：或每日利维爱1.25 mg.

    3、术后用药

    如果病变较轻或者手术切除较彻底，可以暂时不用药；如果盆腔病变严重或者不能较彻底切净病灶．可用药3个月，根据Ca125值决定用药时间，建议低于或等于12u/ml(至少应低于15u/ml)后停药。

    (五)辅助生殖技术

    详见本书《辅助生殖技术临床应用适应证》一文，

    (六)内异症复发合并不育的治疗

    内异症复发是指经手术和/或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重．或者卵巢再次出现巧囊。治疗原则：原则上不建议进行手术。①合并不育的治疗：如合并内异囊肿且直径大干4cm，特别是B超发现有乳头、分隔，不能排除恶变时可才考虑进行手术治疗，②如囊肿较小．无上述可疑恶变征象，建议超声引导穿刺，予GnRH—a3-6个月后，待Cal25至少降至15u/ml后再进行IVF；③未合并内异囊肿者．予GnRH—a 3—6月后进行IVF。