【概述】

      夫妇结婚同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者为原发性不孕；若曾有妊娠史，而后未避孕连续1-2年未愈者为继发性不孕。

【诊断要点】

     1、 女方排卵障碍 约占20%-40%。持续无排卵的原因可位于卵巢轴的任一水平，如下丘脑、垂体、卵巢；或其他内分泌腺及代谢异常。未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）是一种罕见情况，需要在增生期行系列B超检查，发现LH峰后，优势卵泡不破，反而继续增大，直到下次月经来潮。黄体功能不足根据子宫内膜活检、BBT测定、血孕酮水平可以诊断。

     2.、女方输卵管及腹腔因素 约占20%-30%。由于结核、性传播疾病、非特异性感染，可引起输卵管管腔堵塞、粘连或功能不良。腹腔镜检查是诊断输卵管通畅的金标准。输卵管通液术假阳性和假阴性均较多，临床判断较模糊，但方法简单、经济、安全，可做筛查。输卵管子宫造影可较客观的了解颈管、宫腔形态以及输卵管通畅度，但也有假阳性。有时要进行特殊感染的检测，如淋菌、结核、支原体和巨细胞病毒等。腹腔因素有子宫内膜异位症，也许行腹腔镜检查诊断。

     3、 男方因素 约占40%。男方禁欲3-5天后取精液检查，了解液化时间、密度、活力、精子形态等。无精症是指精液中未见精子，应到男科检查鉴别梗阻性与非梗阻性无精，必要时进行染色体核型分析。少精症是指精子密度<=2000万/ml，严重少精者的精子密度<=500万/ml，。弱精症是指快速前向与慢速前向活动精子<=50%.畸精症是指正常形态的精子<=30%.

     4.、免疫因素 约占10%。可进行性交后试验或女方血清抗精子抗体检测诊断。性交后试验；禁欲3-5天，在预计排卵期性交后2-6小时检查阴道后穹窿及宫颈管分泌物，宫颈黏液中每高倍镜视野下多于10个活动精子为正常。免疫抗体检测的意义存在的争议。

     5、 原因未明 约占10%-20%。指经过上述各项检查（包括腹腔镜检查、宫腔镜检查）都未发现异常的不孕患者。

【治疗方案及原则】

      １、精神治疗  

心理安慰，解说受孕知识和易孕期，必要时指导性生活。

      ２、妇科疾病的治疗

     （1）生殖道感染，包括特异性感染和性病等，应给予相应的治疗。

     （2）生殖道畸形影响生殖功能者，应做手术矫正。

     （3）子宫肌瘤体积较大，位于粘膜下或者输卵管开口处，应该先行开腹肌瘤剔除术，术后避孕6-12个月后争取妊娠。

     （4）轻度子宫内膜异位症患者可短期观察自然妊娠，若未孕，经手术和药物治疗后，积极助孕。严重子宫内膜异位症患者应先行手术清楚病灶、适当药物治疗后，积极助孕。

     ３、促排卵

    （1）枸橼酸氯米芬：指征：无排卵或稀发排卵导致不育，要求怀孕，血PRL水平正常，男方正常及女方输卵管正常，最好是孕激素试验阳性者。禁忌症：妊娠、肝脏疾患、不明原因的异常子宫出血、卵巢增大或囊肿。用法：常规首次剂量为50mg/d，在周期第5或者孕激素撤药性出血第五天起共用5天，排卵多发生在停药7-10天，应嘱咐患者即时性交争取妊娠。必需测量BBT以观察效果。若BBT无双相，可用黄体酮撤退，出血第5天起再递加至100-150mg/d,共五天，以观察疗效。可按原量连服3个周期。若3个周期仍无排卵，可作为耐药论，应改用其他药物。若用药后卵泡达到成熟标准，但未发生排卵则可加用HCG5000U,一次肌注，诱发排卵。若雄激素过高，枸橼酸氯米芬的治疗效果差，可先给抗雄激素或口服避孕药治疗，再给枸橼酸氯米芬，疗效较好。如有排卵，维持最低有效剂量共4-6个周期。如任未妊娠，应进一步检查。当用一般剂量枸橼酸氯米芬时副作用很少，主要为卵巢增大、潮热、腹部不适等。副反应的发生和严重性与个体敏感性的高低有关，不一定与剂量相关，过度刺激综合征非常罕见。多胎妊娠率为8%-10%。

     （2）溴隐亭：适用于高泌乳素血症所致的无排卵不孕症。

用法：根据血PRL水平决定所需要量。初次1.25mg/d，进餐时口服，如无反应，每1-3天增加1.25mg，直到足量，一般为5-7.5mg/d，必要时可与克罗米芬或HMG合用诱发排卵。常见的副反应有，恶心、头痛、头晕、腹痛、呕吐、鼻充血、便秘、腹泻等。

     （3）FSH或HMG/HCG:

     1）适应证：适用于除卵巢早衰以外的不排卵、耐枸橼酸氯米芬者，或者排卵妇女超排卵助孕术。

     2）禁忌证：卵巢早衰、无监测卵泡发育条件的单位。

     3）用法：不同个体对促性腺激素的敏感性不同，因此应在医生的指导下，根据患者年龄、诊断决定用药方案。在月经周期第3天起用1-2支肌内注射，5天后开始B超监测卵泡发育的情况，测血雌二醇水平，调整用量和时间，当最大的卵泡直径达到17-18cm时，肌注HCG5000-10000IU。34-36小时内性交争取妊娠。如卵泡发育过多、雌二醇水平过高、已出现LH峰，则应该采取该周期。如在继续用药时卵泡发育，也应该取消该周期。

      4）并发症：卵巢过度刺激综合症：是不少见、较严重的并发症。重度卵巢刺激综合症可危及患者的生命，应尽量避免。其他如多胎妊娠、流产。

     ４、黄体功能不足：于排卵后第3天开始肌注HCG500-1000IU，每周2次，共3-4次。或肌注黄体酮20mg，每日1次，共7-10日。也可用枸橼酸氯米芬，50mg，每日1次，口服，共5日。于月经第5日开始，以促进卵泡发育及随后的黄体功能。

     ５、未破裂卵泡黄体综合征（LUFS）：在肯定卵泡成熟后用HCG10000IU肌注，以促进卵泡破裂。

     ６、输卵管性不孕：由于输卵管复通术的成功率低，现多选择体外受精胚胎移植。

     ７、男性不育：可选择丈夫精液人工授精（AIH）、供精精液人工授精（AID）、体外受精胚胎移植（IVF-ET）、卵浆内精子注入（ICSI）等。

     ８、免疫性不育：可用避孕套6-12月或AIH。

     ９、原因不明性不育：可选择宫腔内人工授精（IUI）、IVF-ET等。