肩难产通常是不可预测和不能预防的产科急诊。自然娩肩失败会导致孕妇和胎儿有损伤的风险。虽然一些助娩嵌顿胎肩的手法已经改进，但是肩难产的紧迫性使比较这些方法的前瞻性研究不切实际。这篇文章的目的是给临床医师提供处理肩难产风险或并发肩难产分娩的信息，这些信息来自于已经出版的研究。

背景

    肩难产通常定义为向下牵引胎头娩肩失败需要额外产科手法的分娩。出现反复牵引已娩出胎头阻于会阴(乌龟征)有助于诊断。肩难产可能因胎儿前肩嵌顿与孕妇耻骨联合后引，也可能因胎儿后肩嵌顿于骶骨岬。因为助产士必须决定是否实际需要辅助手法，所以诊断肩难产有主观成分。尽管严重病例很明显，轻微病例可能被过渡诊断或漏诊。有报道顶先露胎儿经阴道分娩中肩难产发生率波动于0。6-1.4%。报道发生率的差异部分是因为肩难产临床描述和研究人群的不同。

孕妇并发症

    236例肩难产的研究报道11%产后出血和3.8%四度会阴撕裂。和单独屈大腿助产法(McRobert法)比较，常规手法或其他胎儿操作这些并发症更少见。严重肩难产时应该注意到进行某些夸张地手法如Zavanelli助娩法和耻骨联合切开术可能引起严重的孕产妇病率。

新生儿并发症

    肩难产相关的臂丛神经损伤，锁骨和肱骨骨折。有报道肩难产后臂丛神经损伤发生率4%-40%参差不齐。幸运地，大部分病例没有永久性残疾；不足10%肩难产导致持续性臂丛神经损伤。数据提示臂丛神经损伤的大部分(34-47%)和肩难产无关；事实上剖腹产后它的发生率4%。

    严重的肩难产可能会导致低氧缺血脑病，甚至死亡。6238例肩难产结局的研究发现不管孕妇糖尿病状态如何，并发肩难产的分娩中窒息更常见。

临床考虑和建议

肩难产可以准确预测吗？

    肩难产通常不能预测和预防。尽管巨大儿和妊娠期糖尿病增加肩难产风险，但是相当比例病例发生在没有糖尿病孕妇和体重小于4000g的新生儿中。在一项研究中，同时存在糖尿病和巨大儿病例仅55%准确预测肩难产。另外的研究不能发现任何危险因素的组合能准确预测肩难产。孕妇肥胖与巨大儿有关，所以肥胖女性有肩难产的风险。其他产前与肩难产有关的情况包括，经产妇、过期妊娠、巨大儿分娩史，肩难产史。相关的产时因素包括引产、硬膜外麻醉，手术阴道分娩(产钳和吸引器助产)。每一个病例中的危险因素都能被识别，但是它们的预测价值不足，不能应用在临床中。

产程异常预测肩难产吗？

    三项研究具体评估了肩难产患者的产程模式。其中最大的研究比较了276例连续肩难产病例和600例配对对照病例，在每一队列中没有发现产程模式是可预测，甚至合并糖尿病或巨大儿。另一研究发现活跃期异常和肩难产有明显的关联，但是只有36例。52例肩难产回顾性分析报道宫口扩张停滞和第二产程平均时间没有差异。因此，没有足够的数据支持产程图是令人满意的肩难产的预测指标。

可疑巨大儿引产会影响肩难产或臂丛神经损伤的风险吗？

    比较超声估计胎儿体重4000-4500g的273位孕妇引产和期待治疗的小样本随机试验报道肩难产(3.7%比4.3%)或臂丛瘫痪(0%比1.4%)的发生率没有明显差异。另一回顾性研究发现产前诊断巨大儿引产明显增加剖宫产率(36%比17%)。引产指征只有可疑巨大儿的非糖尿病孕妇引产没能有效降低肩难产发生率和剖宫产率。

可疑巨大儿计划剖宫产有利于预防肩难产吗？

    不推荐非糖尿病孕妇因可疑巨大儿(＞4,000g)计划剖宫产的方针。超声不是准确的巨大儿预测指标。而且大部分巨大儿没有此并发症。因此，如果所有可疑巨大儿行剖宫产，和肩难产减少比例比较剖宫产率将不成比例地增加。例如，一项研究指出如果所有胎儿体重大于等于4000g的孕妇行剖宫产，总剖宫产率增加27%(增长15.1%-19.1%)；不幸地，肩难产数量仅减少42%。另一项研究报道估计出生体重大于等于4000g胎儿的结果类似；此研究中额外的76例剖宫产仅减少5例无成永性久损伤的肩难产。一项研究用决策分析模式估计如果所有胎儿可疑体重大于等4000g进行剖宫产，需额外2435次剖宫产，490万美元/年来预防1例肩难产导致的永久性损伤。尽管巨大儿的诊断不准确，但是若非糖尿病孕妇的胎儿体重超过5000g，糖尿病孕妇的胎儿体重超过4500g，需要考虑预防性剖宫产。

肩难产时产科医生应该做什么？

    屈大腿助产法是合理的初步手法。一项研究描述此手法包括充分屈曲和外展臀部带动耻骨联合头部旋转，腰部脊柱前凸变平使嵌顿的胎肩松动。同时按压耻骨弓上可以辅助松动嵌顿的胎肩。相比较，按压宫底可能加重胎肩嵌顿，也可能导致子宫破裂。因为肩难产一般不是软组织阻碍引起，所以是否需要会阴切开术存在争议。用旋转手法直接胎儿操作或用后臂分娩。这些情况下，直肠会阴切开术可以有助于创造更多后阴道空间。

    应对严重的肩难产常用手法无效，需要更积极的方法。Cephalic替换(Zavanelli手法)解决严重的肩难产；然而它会使胎儿病率和死亡率，孕产妇发率明显增加。人工胎儿锁骨骨折可以缩小双肩径；然而在紧急情况下操作有困难。不管一个或多个步骤解除嵌顿胎肩，很显然都可能发生臂丛神经损伤。

如何为有肩难产史的女性提供关于再次分娩的专业咨询？

    肩难产复发率1%-16.7%。然而，因为有分娩并发症史或受损婴儿时医生和患者常常选择不试产，所以真实的发生率仍然未知。

    因为大部分再次分娩无肩难产，所以对肩难产史患者常规选择性剖宫产的利益是不确定的。可以帮助决定分娩方式的其他因素包括目前胎儿体重评估和前次妊娠出生体重的比较，孕周，目前孕妇糖耐量，前次新生儿损伤的严重程度。最好在产前与患者讨论、回顾前次分娩事件，和患者讨论后何种分娩方式都可以。

建议总结

以下建议基于有限的或不一致的循证证据

肩难产不能预测或预防，因为不存在准确方法可以辨别胎儿将经历此并发症。

可疑巨大儿孕妇选择性引产或选择性剖宫产是不恰当的。

以下建议主要基于共识和专家意见

    有肩难产史患者应该评胎儿估计体重，孕周，孕妇糖耐量和前次新生儿损伤的严重程度，并应该和患者讨论剖宫产的风险和利益。

    糖尿病孕妇胎儿估计体重超过5000g和非糖尿病孕妇胎儿体重超过4500g，为了预防肩难产可以考虑计划剖宫产。

    在松动嵌顿胎肩或减少损伤机会方面，没有证据表明任何一种手法比另一种占优势。然而，屈大腿助娩法是合理的基础方法。