流行病学

    在美国，感染HIV与确诊AIDS的女性患者作占比例呈逐渐上升的趋势(从1985的7%到2007年的 27% ) (1)。在美国，性接触导致的HIV传播，约占感染总数的72%，其中有色人种的女性不同程度的受到影响，约占HIV感染女性的 80% (1, 2)。大多数HIV感染的女性患者是在生育年龄确诊的 (1)。

HIV感染非妊娠女性患者的抗病毒治疗

    HIV和AIDS的治疗应由专业的医护人员来进行。这已被明确认为是延长HIV感染患者延长生命的一个因素 (3, 4)。除了获得患者妇科和HIV感染相关病史在内的全面的病史外，还应该获得一个详细的相关社会史。感染HIV的女性常生活在诸如以下的环境中：饮酒、药物滥用、心理疾病、家庭暴力等，因而关注并改善该

类患者的生活环境，有利于患者的治疗 (5)。

   对非妊娠期的成人，在有确诊AIDS的病史（见表1）或CD4 T细胞的数量少于每毫升500个时建议启动抗病毒治疗。当患者CD4 T细胞的数量大于每毫升500个或更多时也可启动抗病毒治疗 (6)。单药抗病毒治疗常会有耐药突变，因此常采用联合三种或更多药物的高效抗反转录病毒治疗 (HAART)，严格掌握药物的剂量非常重要。当前美国食品药品管理局批准的抗逆转录病毒的药物有6个等级、不下20种可以用于制定各种联合的治疗方案。

   尽管抗病毒治疗的长期疗效仍然有限，但是药物治疗仍是必要的。依法韦仑是首选的用来启动抗病毒治疗的非核甘酸反转录酶抑制剂，但资料显示该药有增加灵长类中枢神经系统缺陷的可能，并且在人类中报道过少量的神经管缺陷 (FDA 妊娠等级 D)(7)。妊娠期使用依法韦仑的患者应警惕潜在畸形的可能，所以使用

有效的避孕药是很重要的。另一种反转录酶抑制剂奈韦拉平有导致严重的肝毒性的风险，而这种肝毒性有时是致命的。在每毫升CD4T细胞大于250个的患者中启动奈拉韦平的治疗，女性患者的风险高于男性患者 (6)。因此，在这类患者中除非明确益处大于风险，否则不应采用奈韦拉平进行联合治疗。在分娩期使用奈韦拉平单药治疗预防垂直传播时尚未有肝毒性的报道 (6)。

 妇产科关怀

    谁应该接受HIV感染的筛查？应进行那些筛查？

    HIV的筛查是预防其感染的一项有效措施。因此，美国妇产科医师学会推荐对19-64岁的女性进行常规HIV的筛查，在此年龄范围外合并危险因素的女性，例如19岁以下性活跃、静脉吸毒的人群进行目标筛查(8)。尽管CDC与学会都推荐生育年龄女性最少要进行一次HIV的筛查，但是究竟应复查几次尚无一致的结论。

    学会推荐妇产科医师应该每年复查患者感染HIV的高危因素，评估复查的重要性。对于有以下高危因素的女性，推荐每年至少筛查一次：

• 静脉吸毒者

• 有静脉吸毒或感染HIV的性伴侣者

• 为钱或毒品而从事色情工作者

• 在过去一年被诊断感染有其它性传播疾病者

• 从最近一次HIV筛查后有不止一位性伴侣者。

    妇产科医师应鼓励女性患者在于新的性伴侣进行性交之前进行HIV的筛查。此外，依据对患者的临床评估，地理位置（例如，生活在高流行区）和患者的意愿，在没有高危因素的情况下也应进行定期复查。一些患者可能不愿承认一些高危行为或不认为一些行为高危。

    CDC估计约有21%的HIV感染患者没有意识到自己传染了HIV，约导致54%的新发感染(9). 据估计，告知没有意识到自身感染HIV的患者已经感染HIV可以减少约30%的性传播疾病(10). HIV筛查是一有效的预防措施，部分归功于知道了患者的血清学情况可以进一步导致其行为的改变。一项meta分析估计在得知自己血清学阳性后，与未意识到自身感染的患者相比，与HIV阴性性伴侣无保护的肛交或性交约下降68%(11)。 此外，在血清学转变后就了解相关的知识后，可以更积极的治疗，能大幅度的增加生存率，并且通过降低HIV的载量会降低HIV传播的潜在风险。 在2006, 36%的患者在HIV检测阳性后的年内被诊断为AIDS，这足以说明早期诊断和治疗的重要性(1)。

    由于HIV感染检测的不充分，以及增加知道自己血清学状态的患者数量的潜在益处，CDC在2006年修改了其HIV筛查建议。现在CDC建议将自愿性的HIV筛查作为常规医疗实践的一个部分(12)。除了当时的州法，预防性咨询和知情同意书不再被认为是必须的。由于各州的法律一直在变，临床医生应该熟悉他们当地的法律。

    一个有用的资源是州HIV筛查法律纲要,可以在http://www.nccc.ucsf.edu/consultation_library/state_hiv_testing_laws找到。即使不要求告知和签

署知情同意书，也应该告知患者进行筛查，除非患者拒绝(退出筛查)。从2004到2007年，CDC监测显示HIV的诊断增加了15%，部分可能归功于CDC重新修订的筛查建议(1)。对于不情愿进行筛查的患者，简短的行为咨询能提高患者对筛查的接受度(13)。

    HIV的诊断检测或者是检测宿主对于不同HIV蛋白的抗体，或者直接检测整个病毒或病毒的组分(例如HIVRNA). 通常以较灵敏的抗体检测血样作为早期筛查（例如，酶联免疫或快速检测）。阳性的筛查结果通常需要验证试验，例如蛋白印记或免疫荧光试验(IFA).酶联免疫联合蛋白印记是最早的确诊检验，并且可靠性较好。当在血清转换后进行该项检查(一般在HIV感染后的6-8周),其灵敏度为99.3–99.7%，特异度为99.7% (14).HIV的诊断试验也可以采用唾液或尿液，但是需要蛋白印记或免疫荧光进一步验证。

    标准的抗体试验通常需要1周或更长的时间去完成，因此许多的HIV感染患者未回来取结果或失访(15).快速的HIV检测试验有潜在的降低花费，并增加接受结果的患者数量 (16, 17)。这在一些患者常不回来取结果的地方(例如,急诊室或临床急救)和阳性结果需要紧急处理的情况下（例如，分娩过程或职业暴露后)

(18)。

    快速检测获得了FDA的批准，包括6项试验，其中4项经临床实验室标准化后放弃。可用试验的灵敏度与特异度都超过99%。其中仅有一项被批准可使用唾液。快速检测属于抗体试验，阳性结果需要蛋白印记与免疫荧光的确认。然而，在需要急诊处理的情况下，例如职业暴露后或防止分娩时母儿之间的传播，需要依据

筛查试验的阳性结果做出临床决定。筛查阳性，确诊阴性或不确定的患者应该四周以后重新进行确诊试验。

    当有相应的症状时，即使是缺乏高危因素的患者，妇科医生也应考虑HIV的急性感染。大约40–90%的HIV急性感染患者有发热、淋巴结病、咽炎、皮疹、肌肉痛、关节痛或其它症状。当怀疑急性反转录病毒的症状时，应该联合血浆HIVRNA的检查与HIV的抗体检查进行诊断。如果HIV RNA的滴度显示弱阳性(每毫升小

于10,000拷贝数)时，可能是假阳性，因为HIV急性感染的效价通常较高 (每毫升高于100,000拷贝数) ，并且与围产期感染和性传播的风险增高密切相关。

HIV感染女性的宫颈癌筛查与增生的治疗建议

    感染HIV的女性高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染与宫颈上皮内瘤变（CIN）的几率明显增高(19–21)。在明确HIV感染的患者，HPV，包括高危亚型的发生、流行和持续感染更常见，并且随着免疫抑制的恶化而增加(例如，CD4T细胞计数的降低和病毒荷量的增加) (19, 21–23)。然而在接受常规筛查并接受随访治疗

的患者中，感染HIV的患者侵袭性宫颈癌的发生率并不高于HIV阴性的患者 (24, 25)。因此，确诊HIV感染的女性，确诊第一年应该接受两次宫颈细胞学的筛查，之后每年随访一次 (26, 27)。

    关于合并HIV感染女性的宫颈细胞学检查异常的最佳管理，尤其是未明确意义的不典型鳞状上皮（ASCUS）或低级别鳞状上皮内病变，尚不明确。2006年的美国阴道镜与宫颈病理学会指南的共识对于ASCUS(包括反应高危HPV分类的检查) 和LSIL采用类似的管理方案，忽略其HPV的状态(28)。对于HIV感染女性合并ASCUS时HPV筛查的使用，尽管基于有限且存在争议的证据，但是最新的CDC指南仍旧推荐对于ASCUS或更高级别的病变，如果HPV阳性，应常规进行阴道镜检查(27)。关于ASCUS的HIV感染女性，有两项前瞻性研究显示，近30%的参加者有致癌性的HPV感染的证据，如果HPV的筛查灵敏性较高，这一研究支持在该类人群中使用HPV(29, 30)。然而一项研究显示HPV筛查检测CIN2或更高级别病变的灵敏性为100%，而另外一项研究显示该项筛查对于检测高级别CIN病变的灵敏性并不充分（仅为50%）(29)。当前HPV检测对于有宫颈细胞学异常HIV感染女性的分类以及治疗后的随访尚不能发挥作用。

    HIV感染女性与未感染女性相比轻度宫颈细胞学异常进展到严重临床疾病的是相似还是升高尚不清楚。一项横断面研究显示HIV感染女性与未感染女性中比较了ASCUS、LSIL两种宫颈细胞学异常，显示HIV感染女性与HIV阴性的女性相比活检证实的CIN2与更高级别病变相近(31)。对于ASCUS或LSIL和无组织学证据的高级别CIN 的HIV感染女性进展到CIN2或更高级别病变的绝对危险度并不高（接近12%）(32)。在HIV感染女性的一项队列研究也显示，CINI并不经常进展到更高级别病变 (33)。因此，建议对于HIV感染的女性，如果细胞学为轻度病变，阴道镜检查结果满意，并且组织学无高级别病变的证据，建议6个月与12个月进行重复细胞学检查(28)。

    对于21岁以上的非妊娠期女性，组织学确诊的CIN2或CIN3，阴道镜检查满意的情况下，可以不用考虑HIV的状态，进行切除和消融都可以(28).HIV感染的女性在治疗后疾病更容易持续性或复发. 虽然并非所有研究结果的结论一致(35)，但腺上皮侵入以及切缘阳性的HIV感染患者宫颈病变治疗失败的几率会增加 (34)。总之，虽然不少患者需要再次手术，切除性治疗被证实更有效的阻止病变进展到侵润性宫颈癌(36, 37)。虽然在切除或消融病变后，疾病复发率增加，但是大多数的治疗失败和复发都和低级别病变有关，这些低级别病变更有可能与新发的HPV感染相关(38)。建议对于治疗的第一年每隔6个月进行宫颈细胞学或细胞学与阴道镜联合进行随访(27, 28)。 尽管每6-12个月进行HPV筛查是随访的另一选择，但CDC在该领域并没认可它的使用(27, 28)。因为在治疗CIN后的2-4周，生殖道HIV的排出数量激增，因此这段时间内应重视节制经阴道的性交应知道完全愈合(39)。HIV感染的女性，尤其是在子宫切术术前、术中存在高级别CIN病变证据的患者，术后阴道细胞学异常的风险相对正常人群明显提高(40)。 因此HIV阳性，曾患CIN2或更高级别病变的女性，在切除子宫后持续的细胞学监测是必要的。总之，应当注意，HPV阳性的女性有肛门生殖道瘤变（不仅包括阴道，还包括外阴和肛周）的发生率较高(41,42)。对于HIV感染女性的宫颈与阴道病变的评估等领域的细节问题还需要密切关注。

    HIV感染的女性患高级别肛门上皮内瘤变与肛门癌的风险也会高于一般人群(27)。尽管采用HAART治疗，一项前瞻性研究在9%的HIV感染女性中发现了肛门上皮内瘤变 (43)。 尽管对于HIV阴性的同性恋与双性恋男性每2-3年一次肛门细胞学检查对预期寿命有益，且物有所值，但对于女性患者尚不清楚(44)。HIV感染

的女性患者应常规询问直肠症状，例如出血、疼痛。 检查与数字直肠检查可能有助于肛门癌的检测。如果条件可以，可以进行肛门细胞学检查,例如高分辨率的肛门镜可以用来评估和治疗异常发现(45)。此外，由于在免疫低下的患者中，鳞状细胞癌经常存在或表现为生殖道疣，因此有必要对不典型或对治疗效果不好的

生殖道疣进行活检除外原位癌或侵润性癌。

    尽管感染HIV的青少年比一般人群宫颈病变的发生率要高，但是(46–48)，高级别病变的发生率并不高(包括高级别的鳞状上皮内病变和CIN2、CIN3 ) (46)。 因此对这类人群中建议在诊断的第一年进行2次细胞学的监测，随后每年一次，主要通过阴道镜检测除ASCUS外的病变(27, 49)。ASCUS的青少年可以重复细胞

学的监测，也可以做阴道镜。

    另外一个与感染HIV青少年，相当一部分是围产期感染，关系密切的问题是HPV疫苗的使用尽管四价疫苗在HIV感染孩子中使用的安全性已经明确，但是HIV感染的女性和女孩中的有效性尚不明确(50)。HIV感染并不是使用疫苗的禁忌症，CDC建议HIV感染和非感染的儿童和青少年都应该使用HPV疫苗 (27, 51, 52)。

 HIV感染患者细菌性阴道病与外阴阴道假丝酵母菌病的诊治不同之处

    在美国国立卫生院发起的女性多学科HIV研究中，格兰染色显示HIV感染与一般人群中细菌性阴道病的发生率相近(53)。在CDC发起的HIV流行病学调查研究（HERS）队列人群中，一项横断面研究表明细菌性阴道病在在HIV感染女性中格兰染色显示流行率上升，(47% 的患者)，但这些结果并不是采用临床标本展示的。

    在HIV感染的女性中，使用抗病毒药物治疗，细菌性阴道病的流行率较未使用者下降 (54)。对相同人群的队列研究显示细菌性阴道病的流行率上升，但该结果主要是由于HIV感染女性更容易持续性感染而不是更多的新发感染（例如，频率) 。在每毫升血中CD4细胞数低于200个的HIV感染患者中更是如此(55). 对细菌

性阴道病的治疗与非感染HIV的患者相同。

    HIV感染患者白假丝酵母菌比一般人群更容易定植(53, 56)。HERS的一项纵向研究显示这主要是由于免疫低下所致，外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）的发生率在免疫活性好的患者中（每毫升血中CD4的细胞数多于500个）与非HIV感染患者相近. 然而，在HIV感染的患者中酵母菌定植与外阴阴道假丝酵母菌病的发生率增

加与CD4细胞的数量降低相关(57, 58)。该研究同时表明，尽管外阴阴道假丝酵母菌病的发生率与持续性在HIV感染女性中更高，但是感染的严重程度并不增加。

   对于有免疫力的HIV感染患者，VVC的治疗与一般人群相同(59)。然而，考虑到酵母菌病有症状HIV感染患者的持续性建议进行至少7天的局部治疗, 150mg的氟康唑隔3天进行1次序贯治疗效果可能更好(60)。每周200mg氟康唑进行长期的预防性治疗对于减少HIV感染女性假丝酵母菌的定植和症状性的VVC有效，但是不建议对于VVC没有复发的HIV感染女性进行常规预防性治疗(59, 61)。

 HIV感染女性患者性传播疾病的诊治不同之处?

    除了少数例外，性传播疾病的流行与治疗不受HIV血清学状态的影响。然而，性传播疾病，尤其是溃疡性疾病，增加HIV的释放，将会增加传播给性伴侣的机会(62, 63)。因此，合并HIV的性传播疾病应积极治疗。CDC建议在性活跃的HIV女性患者中，应每年筛查一次可治疗的性传播疾病（例如，梅毒、淋病和衣原体

），如果有特殊的症状或高危的行为应增加筛查次数(59)。

    大的队列研究并没有显示梅毒、淋病、滴虫性阴道病与衣原体的流行不因HIV的血清学状态有大的区别(64, 65)。HIV阳性女性患者衣原体、淋病和滴虫性阴道炎的诊断与治疗标准与一般人群没有区别。

    CDC对盆腔炎的治疗指南也不受HIV血清学水平的影响。是否免疫力低下HIV患者的盆腔炎的治疗需要更多的积极性手段，如住院，使用肠道外抗生素，尚未有评估(59)。一些研究表明，HIV感染的女性可能最初的症状更严重，更易有输卵管卵巢脓肿，需要更长的住院时间，但是对标准治疗的总体反应不一般人群无异

(66–68)。

    总的来说，HIV患者梅毒的管理与治疗与一般人群没有什么区别。尽管HIV合并梅毒的患者有不一样的血清学反应的报道，但是并不常见。对于HIV合并密螺旋体感染的大多数患者，梅毒的螺旋体与非螺旋体检测试验的血清学反应都可以用普通的方式来解读(59)。HIV的血清学状态对于先天性与继发性梅毒的临床表现

有微弱的影响。与无HIV感染的患者相比，合并先天性梅毒的HIV患者更容易有多发性的溃疡，HIV继发性梅毒的患者更常合并生殖道溃疡(69)。尽管一些研究显示HIV的血清学状态对于梅毒的治疗成功率没有影响 (70),但也有研究显示HIV感染的患者治疗失败者更多与成功的血清学反应的中位时间更长(71,72)。尽管较

早合并梅毒的HIV感染患者神经系统并发症的风险增高并且当前一般人群梅毒治疗方案的治疗失败率可能更高 ，但是没有更有效的方案可供选择(73)。

    单纯性疱疹病毒2型(HSV-2)是生殖道溃疡性疾病的最常见病因，在HIV感染人群的流行率更高，近70%的HIV感染患者合并HSV-2的感染(74)。累积的流行病学证据表明HSV-2促进HIV的感染与传播，并且加速HIV疾病的进展(75)。HSV-2的感染频率、严重度和临床反应的持续时间与亚临床感染的频率都因HIV感染而增

加。尽管高效抗病毒治疗能降低生殖器疱疹的频率与严重程度，但是仍有相当的接受抗病毒治疗的患者有生殖道溃疡，并且频繁的亚临床病毒释放仍会发生(76,77)。抑制性或连续性的口服抗病毒治疗对于共同感染患者降低生殖道溃疡的发生，生殖道HSV-2的排出，生殖道HIV的排出和血浆HIV的载量有效(78–83)。合并HSV-2与HIV-1型感染的患者通常需要更高剂量与更长时间的治疗。CDC的性传播疾病的治疗指南也建议抑制性和持续性的治疗(59)。

    如上文所述，HIV感染患者更容易合并HPV感染。相对一般人群，HIV患者合并的HPV更常以下生殖道疣的形式表现出来(41, 84)。尽管外生殖道疣的治疗形式在HIV感染患者中并无大的区别，由于HIV所致免疫力低下的患者可能会有更大更多的疣，并且可能不像免疫力好的患者对治疗的反应一样好，治疗后复发率也高

(84,85)。

 HIV感染女性月经紊乱诊治的不同之处？

    HIV女性患者月经紊乱的评估诊治方法应该与一般人群相同。尽管HIV患者更常有月经紊乱的报道，但是HIV与HIV所导致的免疫力低下在月经异常中的作用尚不清楚。一些研究显示闭经与月经周期不规则在HIV感染女性中更常见(86, 87)。在年龄、种族、体重指数、吸烟状态、饮酒、用药等控制均衡的条件下，HIV患

者的血清状态与月经异常并没有必然的联系。但是在HIV阳性的患者，如果是有高效抗病毒治疗，并且CD4细胞的计数较高的患者，月经异常的发生率较少(88)。在许多免疫低下的女性中(每毫升血中的CD4细胞计数少于200个)，周期较长(多于90天) 或较短(少于18天) 明显增多(89)。在HIV感染的背景下，混杂的因素，

例如体重减轻，慢性疾病，物质滥用或使用精神治疗的药物可能与月经紊乱相关 (90)。

 HIV感染患者的绝经期症状与一般人群的诊治的不同之处？

    由于HIV女性患者的预期寿命延长，更多的HIV女性患者正在向绝经期过渡。尽管没有HIV对绝经年龄影响的可靠数据，但是研究表明HIV感染女性的患者的绝经年龄平均比未感染患者要年轻3-4岁(91)。许多导致较早绝经的因素在HIV患者中都教常见，包括吸烟、物质滥用、非洲裔美国人、较低的社会经济地位、相对低体重，这可能是HIV患者较早绝经的原因(92)。来自一项前瞻性研究的数据显示HIV感染和免疫低下与较早开始绝经有关 (93)。在HIV女性的联合队列研究中，绝经的年龄不受HIV状态的影响，但是HIV感染的女性较非HIV感染的女性更常见延长闭经 (l持续时间超过12个月)。血清FSH的水平在约1/2的长时间闭经的HIV女性患者中并不预示绝经状态，并且HIV患者在无卵巢衰竭的情况下长期闭经发生率约是一般人群的三倍 (94)。HIV患者在近绝经期骨密度降低比一般人群更常见(95)。一项大型的病例对照研究表明，即使在骨密度正常的女性患者中，HIV感染女性骨质疏松所导致的骨折也多于对照组的非HIV女性 (96)。目前尚缺乏治疗HIV感染女性骨质疏松的资料。在治疗和预防HIV患者骨质疏松症时可以建议：适当的增加体育锻炼，戒烟，补充钙和维生素D。一些小的研究证实了阿仑膦酸钠在HIV患者治疗中的益处与安全性(97)。

 怎样建议患者预防HIV的传播?

    避免HIV性传播的最有效的方法是限制性交(或者对于HIV-阴性的女性，仅限于双方均无HIV感染的一夫一妻之间进行性交). 一项meta分析显示一直使用避孕套可以在HIV血清学阳性的夫妇之间减少约80%的HIV传播的风险，应建议用来预防HIV与其它性传播疾病的传播 (98)。避孕套在采用其它方法避孕的患者中可以

用作辅助避孕措施以降低HIV传播的风险。女性的避孕套在降低HIV传播风险中的有效性尚待明确(99)。实验室的研究表明，女性避孕套是包括HIV在内病毒的一种有效的物理屏障(100)。然而，临床上评估女性避孕套在预防包括HIV在内性传播疾病有效性的研究很有限(101)。

    尽管研究有限，但是持续的性暴露于病毒量增加的伴侣，对接受高效抗病毒治疗患者的病毒载量造成不良影响是可能的，并且可能导致重复感染。因此，对于夫妇双方均为HIV感染的患者，应建议使用避孕套降低双重感染的潜在风险。 

    阴道杀精剂包括壬苯醇醚-9，在预防HIV感染方面效果并不好，并且可能因为对生殖道上皮的损害继发HIV的传播 (102)。HIV感染女性应该筛查并治疗生殖道的感染，大量的研究表明，生殖道的溃疡，宫颈和阴道的感染会增加女性生殖道HIV的释放，成功的治疗可以减少HIV的释放(103)。在一项观察性研究中，高效抗病毒治疗可以降低80%的血清学不一致异性夫妇之间的HIV传播风险(104)。然而，由于HIV可以在HIV感染未检测到血液病毒载量的患者的精液，直肠、女性生殖道的分泌物，以及咽部检测的到，并且持续的降低病毒载量有赖于患者对抗病毒治疗的依从性，因此，即使血清中检测不到病毒载量的HIV感染女性，应告知依旧有HIV传播的可能(105)。观察性研究表明在与HIV患者性交开始后的72小时内，行预防性的抗病毒治疗可能会降低HIV感染的风险(106)。

    临床医生应该至少每年筛查一次HIV女性患者的高危行为，并且特殊情况下加强频次(例如患者有新发的性传播疾病)(105)。在不同的患者群体中有了一些新的有效地干预措施来降低HIV感染的风险(强调认知理论，性别和权利的观点)(107)。例如一项研究（非HIV感染的异性性临床传播疾病）发现2节20分钟的课程（RESPECT项目）相对于仅接受说教的患者可以增加避孕套的使用率降低性传播疾病的发生率(108)。有效降低风险的原则是向患者提供的建议个体化。针对有色人种成人和青少年女性的行为干预对降低HIV和AIDS所导致的发病率和致死率很重要(2)。

HIV女性的避孕措施与禁忌

    HIV的女性需要与高效抗病毒治疗相兼容的高效避孕措施(条件允许的话), 降低她们性传播疾病的风险,并且不增加她们性传播疾病的风险 (表1和表2)。

    激素性避孕在HIV患者中安全.有两项队列研究已经证实激素性避孕在HIV患者中安全。产后使用口服避孕药或高效甲羟孕酮的HIV感染的肯尼亚人，不论在HIV的RNA载量或绝对值，还是CD4细胞计数的降低与不使用激素避孕要的患者相比没有差别(109)。在女性的多学科HIV研究中,HIV感染的美国女性与未使用使用激素避孕药（口服避孕药、高效甲羟孕酮或植入黄体酮避孕药）的人群相比，有类似的HIVRNA水平和CD4细胞计数的小幅度上涨(110)。

    对于采用高效抗病毒治疗的女性患者，有关于激素避孕药功效的疑问。激素避孕药代谢主要通过在肝脏中硫酸化与糖苷酸化连接进行代谢，也会经过微粒体P450酶进行代谢。HIV的抗病毒药物对于这些代谢通路有多种影响(Box 2)。关于特殊的避孕药与抗HIV药物相互反应的数据有限，并且类型局限.由于潜在的相互作用，在服用某些高效抗病毒药物时，不建议同时使用口服避孕药(111,112)。 值得注意的是，服用利托那韦-促蛋白酶抑制剂时，由于会降低同时服用的口服避孕药的避孕效果，不建议同时服用(112, 113)。此外，同时服用时，核苷酸反转录酶抑制剂奈韦拉平会抑制复方口服避孕药（炔雌醇与炔诺酮）的水平(114)

。但是采用非利托那韦-促蛋白酶抑制剂的阿扎那韦和英地那韦或非核甘酸反转录酶酶抑制剂的依法韦仑抗病毒治疗时，可采用复方口服避孕药，而不会功效降低(111)。迄今为止关于抗病毒药物相互作用的信息，都可在网站“http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02 and http://www.hiv-druginteractions.org”找到。

    一般来说，由于福沙那韦与口服避孕药合用时，会降低前者的血药浓度，由于美国绝大多数采用反转录酶抑制剂与蛋白酶抑制剂，所以推荐使用口服避孕药的替代品或增加辅助避孕措施，反对福沙那韦与口服避孕药合用(6)。CDC建议如果采用激素避孕药时正进行抗病毒治疗，应该加用避孕套(112)。高效黄体酮制剂与若干种抗病毒药包括依法韦仑、奈韦拉平、奈非那韦，并且HIV女性患者使用安全(115,116)。尚无其它激素避孕方式（皮下植入、阴道环和避孕贴）与抗病

毒药物之间相互作用的研究，所以同时使用时应谨慎。

    宫内节育器是HIV感染女性不错的一种避孕方式。一项随机试验显示铜避孕环在HIV女性患者中试用安全有效，比复方口服避孕药有效率要高，仅有1例慢性盆腔炎的并发症(100女性年中0.16例)(117)。一项前瞻性的队列研究2年的数据显示，在使用铜金属节育环的并发症与HIV感染没有必然的关系(118)。在一项研究中，植入铜金属环4个月后，检测阴道HIV-1型病毒的释放，二者之间没有关系(119)。关于使用左炔诺酮长效缓释系统的资料尚有限，但是一个小的观察性研究发现HIV感染女性患者使用炔诺酮长效缓释系统可减少月经量，并且不影响CD4细胞的计数和宫颈细胞学的筛查结果(120)。

    另一项小的研究显示曼月乐与高效抗病毒治疗的药物之间没有相互影响，而且生殖道HIV-RNA的释放并不增加(121)。基于上述一些试验，CDC当前建议，将当前推荐高危HIV感染、HIV感染的女性和HIV感染IUD使用者，考虑AIDS的诊断，当AIDS的女性生命体征稳定，高效抗病毒治疗时，建议使用铜或左炔诺酮长效缓释系统的避孕环（112)。

    HIV感染患者绝育的建议与非HIV感染者相同。如其它的临床疾病，择期手术前，应考虑将患者的身体状况最佳化。

    除了考虑避免非计划怀孕外，应告知HIV的女性患者保护自身避免性传播疾病和将HIV传播到未感染的性伴侣的必要。尽管避孕套是避免性交时感染传播的唯一有效措施，但并非是一特别有效的避孕措施，平均每年有15%的避孕失败率。因此，应告知患者双重避孕措施（例如同时使用避孕套和其它避孕措施）是避免异

性之间性传播疾病的传播也是降低意外妊娠的最佳方法。

 病人怎样才能获得最佳的母儿结局

   高效抗病毒疗法的出现，在过去10年中将HIV的母儿传播减少到1%以下，使得妈妈活的时间更长，有更多的生育机会。 一项队列研究报道HIV感染女性与一般人群的生育模式相近， 并且多数已生育，而且许多将来还会有生育要求(123)。女性的多学科HIV研究显示在HAART 出现以后, HIV感染女性的胎儿存活率高达

150%，而同期的一般人群仅比之高5% (124).因此，合适的情况下，应该与生育期HIV患者探讨生育计划，例如孕前咨询，可恢复的避孕措施 。

   与一般人群的孕前咨询相似，HIV患者的目标是孕前改善患者的健康状况，并且明确不良母儿结局的危险因素。应告知患者安全的性方法避免性传播疾病的传播. 一些高危行为，例如吸烟、吸毒应当避免，并建议孕前服用就开始服用叶酸.应该使患者的一般状况最优化，与其它健康保健人员协作确保接种过CDC推荐的甲肝、乙肝、肺炎链球菌肺炎和流感的疫苗(125)。

    HIV感染女性的孕前咨询应包括减少母儿传播的风险的措施，保持她们长期健康的方法，抗病毒治疗对胎儿的影响。对于接受高效抗病毒治疗的患者，建议孕前最大限度的抑制病毒的负荷量(126)。关于抗病毒药物对于胎儿发育影响的数据尚有限，并且要告知患者孕期采用高效抗病毒治疗的益处。 依法韦仑是唯一强烈认为有致畸性风险的抗病毒药，不建议在妊娠早期使用(7)。同样应该考虑治疗相关的副作用(例如， 高钙血症，贫血和肝毒性)对母儿健康的影响。 所有考虑怀孕的女性都应告知可以采用的降低HIV母儿垂直传播风险的措施, 包括采用高效抗病毒治疗直到分娩时血清中测不到HIVRNA的水平，对于抗病毒治疗不能控制每毫升血中CD4细胞少于1000个的患者行剖宫产避免哺乳，并且给予新生儿数周预防性的抗病毒治疗(127)。同时应告知患者如何避免将HIV传播给未感染的伴侣。 对于感染不一致的夫妇，HIV女性患者打算怀孕时，在排卵期注射伴侣的精子可以避免无保护的性交所造成

的HIV传播。 

    而男性HIV患者，采用精子冲洗与卵细胞胞浆内单精子注射的助孕措施要比无保护性交安全(128)。而注射无HIV的男性捐献的精子是避免传播最安全的方法。在一项在高效抗病毒治疗之前进行的前瞻性研究中，作者对有妊娠要求而HIV感染不一致的夫妇进行研究发现，如果无保护的性交限制在女方月经周期的受孕期，那么血清转换率约为4%(129)。在西班牙一份62对HIV活跃不一致的夫妇中，感染的伴侣首先抑制HIV的复制(每毫升血HIV拷贝数少于500) 并且孕前采用高效抗病毒治疗,没有观察到HIV的传播(130).对于HIV阴性的女性，精液洗涤是降低感染风险的一个潜在受孕方法. 在3000个周期的精液洗涤宫腔植入，体外受精，单精子卵细胞胞浆注射中,没有女方和后代血清转换的病例报道(131, 132)。

   美国生殖医学伦理委员会建议HIV感染并且经济与技术条件可行的情况下，应该向有使用降低传播风险的夫妇和个人提供生育服务.他们进一步建议“当一对受影响的夫妇要求帮助他们拥有遗传学后代，应首先建议他们去有条件提供最有效的治疗评估和随访的机构寻求关怀”(133)。 然而，一些州的法律禁止使用HIV-阳性的精子，并且CDC仍不鼓励使用来自HIV感染患者的洗涤精液(134, 135)。 一些高级辅助生育技术，例如体外受精、卵细胞胞浆内单精子注射的花费限制了一些夫妇的使用。此外，另外两项最新的研究认为使用洗涤精液和宫腔植入尚无HIV传播的报道使得许多专家建议该妊娠方式的使用(132, 136)。