子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，几乎所有的妇科医生都会遇到。对该肿瘤流行病学、病理生理学和治疗策略的全面认识，将会有助于妇产科医生在临床实践中识别具有高危因素的女性，以便降低发病风险，并尽量做到早期诊断。本文旨在对该病目前各种治疗的风险和获益进行综述，以便对内膜癌患者选择最佳的治疗方案。
背景
流行病学
子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一。据估计，2005年美国有40,000以上的内膜癌病例（1）。绝大多数患内膜癌的女性（90%）会有异常的出血或阴道分泌物的症状，故有助于早期诊断和提高治愈率。目前，大多数内膜癌患者能在I期诊断（72%）；但II期（12%）、III期（13%）或IV期（3%）诊断的患者也相当多（2）。尽管临床其别较早，但每年仍有7,310例患者死于该病，它在美国女性癌症致死的疾病中位列第8（1）。
据估计，美国女性 一生中子宫恶性肿瘤的发病几率为2.62%，死亡率为0.5%（发病率和死亡率在白人分别为2.8%、0.48%；黑人为1.7%、0.73%）（3）。65岁以上白人女性的5年生存率80.8%，同样年龄段黑人女性的5年生存率为53.3%。黑人病死率高是否与治疗延迟、医疗保健缺乏或她们更易患预后差的肿瘤类型有关，目前尚不清楚。患者内膜癌的患者，在大于50岁的黑人妇女中仅有52%在初治手术时病变局限于子宫，而大于50岁的白人妇女则有73%为I期病变。随着肥胖和高龄人群增加，内膜癌总的发病率可能会升高。
发病机制
多数内膜癌的发病机制现已比较清楚（4）。最常见的原因是无孕激素对抗的内、外源性雌激素导致子宫内膜增生进而发展成癌。该病因使得能够预防或早期发现最常见也发展最缓慢的一种子宫内膜癌——雌激素依赖的I型内膜癌。典型的I型内膜癌细胞核分级较低、组织学细胞型别为子宫内膜样、磷酸酶和张力蛋白同源的基因突变、预后好。
致死性最高的内膜癌是II型，占约10%。它们核分级较高、组织学类型为浆液性或透明细胞、P53抑癌基因突变。与I型内膜癌相反，此类内膜癌的背景内膜为萎缩内膜或有息肉。对II型内膜癌目前尚无明确的流行病学特点（表1）。子宫内膜癌肉瘤是恶性程度最高的一种内膜癌，该肿瘤分类应归为肉瘤还是分化差的癌，目前尚有争议。通过内膜活检诊断，癌肉瘤可能在术前被认为是腺癌，因此术中常有意外发现。
家族史可能提醒妇科医生注意哪些遗传相关癌风险增加的妇女，例如遗传性非息肉结肠癌在年轻时患结肠癌。遗传性非息肉性结肠癌患者最常见的肿瘤是内膜癌（终身概率为40-60%）、其后是结肠癌、再其次是卵巢癌。识别高危人群很重要，以便能提供适当的筛查、预防性手术和咨询（5）。此外，对于无排卵性疾病的女性应对其内膜癌的风险和可供选择的预防方案进行咨询。
表1. 子宫体癌的高危因素
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高危因素 |
估计的相对风险 |
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年龄较大 |
2-3 |
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北美或北欧的居民 |
3-18 |
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教育程度或收入较高 |
1.5-2 |
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白种人 |
2 |
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未产妇 |
3 |
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不孕史 |
2-3 |
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月经不规律 |
1.5 |
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自然绝经晚 |
2-3 |
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初潮年龄早 |
1.5-2 |
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绝经后长期应用大剂量雌激素 |
10-20 |
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长期大剂量应用复方口服避孕药 |
0.3-0.5 |
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累积大量应用他莫昔芬 |
3-7 |
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肥胖 |
2-5 |
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Stein-Leventhal病或分泌雌激素的肿瘤 |
>5 |
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糖尿病、高血压、胆囊颈或甲状腺疾病 |
1.3-3 |
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吸烟 |
0.5 |
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相对危险度依据研究和参考组织的材料. Reprinted from Gynecologic Cancer: controversies in management, Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, Quinn MA, Thomas G, editors. Copyright 2004, with permission from Elsevier. |
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组织学
内膜样腺癌是内膜癌最常见的组织学类型，所占比例大于3/4。良性或恶性鳞状细胞分化可以与腺癌共存；但目前认为其病理分级与预后取决于其中的腺细胞成分（6.7）。最终的预后与肌层浸润的深度、以及腺细胞和细胞核分化决定的病理分级程度（8）。
内膜样腺癌的癌前病变是内膜增生，它是一个连续的病变过程，很难对其组织学特点进行标准的区分。WHO的子宫内膜增生分类如框图所示。国际妇科病理协会还认可另一个分类系统。
不典型子宫内膜增生常与子宫内未诊断的癌共存，或单独出现，未治疗的患者可能进展为内膜癌（9）。有一项前瞻性研究关于潜在癌的发生率，并将其和子宫内膜癌进行比较，以对不典型增生的诊断标准进行更为清晰的定义（10）。在该项研究中，306例患者术前经活检被社区病理科医生诊断为不典型增生，在没有给予药物治疗时，立即行全子宫切除。大于42%患者发现有子宫内膜浸润癌，其中一些甚至有高级别癌和深肌层浸润。该结果表明子宫切除术前难以对内膜病变有“千真万确”的诊断，除非有蛋白或分子生物学标志物被发现（11,12）。
乳头状浆液性癌预示子宫外病变的风险增加，预后较差。尽管该病理类型仅占内膜癌的10%，但它是最容易复发的内膜癌类型（13）。透明细胞癌很少见，但预后也较差（14）。腺肉瘤，也叫子宫恶性混合性苗勒管癌是另一种预后差的病理类型，可能是腺癌的一种亚型。此类肿瘤高级别，可经腹腔内播散、亦可沿淋巴和血循环转移。
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世界卫生组织的子宫内膜增生分类 |
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1. 单纯增生 |
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2. 复杂增生（腺瘤样） |
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3. 单纯不典型增生 |
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4. 复杂不典型增生（腺瘤样增生合并不典型增生） |
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引自 Sully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, Silverberg SG, Wilkinson ED, editors. Histological typing of female genital tract tumours. 2nd ed. New York (NY): Springer-Verlag; 1994. |
预后
1988年FIGO手术分期系统（表2）提出了与预后和复发相关的病理高危因素，包括组织学分级、核分级、肌层浸润深度、宫颈腺体和间质侵犯、阴道和附件转移、腹水细胞学阳性、盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移、腹腔病灶或远处转移（15-17）。其他未被此系统包括的预后因素有，DNA倍体、淋巴-血管间隙受累（18-20）。即便没有淋巴结转移，后者也与预后差相关（12）。
表2 子宫内膜癌的FIGO和TNM手术病理分期
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TNM分类（T） |
FIGO分期 |
手术病理所见 |
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TX |
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无法估计原发癌 |
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T0 |
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无原发癌证据 |
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Tis |
0 |
原位癌 |
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T1 |
I |
肿瘤限于子宫 |
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T1a |
IA |
肿瘤限于内膜 |
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T1b |
IB |
肿瘤肌层浸润，但<1/2 |
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T1c |
IC |
肿瘤肌层浸润，>=1/2 |
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