【临床特殊情况的思考和建议】

　　1.宫颈上皮内瘤样病变的诊疗决策需要强调个性化诊疗原则 制定个性化诊疗方案，不仅需要考虑医学诊断、治疗方法，还要结合每个妇女的特殊性进行综合分析、判断。如患者的年龄、产次、生育愿望、对是否保留子宫的选择权、以往细胞学检查情况、失访经历、随访经历以及手术者的经验和阴道镜检查评估的结果等诸多因素。

　　不同年龄段的妇女，同样的宫颈细胞学异常结果，其罹患CIN2以上病变或宫颈癌的风险也不一样。因此，强调个性化的临床诊疗决策是必要的。例如，ASCCP在2006年制定的宫颈病变的诊疗指南中就对青少年（年龄≤20岁）女性、妊娠妇女、免疫缺陷和绝经后妇女分别制订基于细胞学异常结果和病理学异常结果的处理方案。这就是个性化诊疗原则的体现。

　　青春期女性（≤20岁者）性生活活跃，感染HPV机会较多，但是，其自身免疫力强，多数感染者可自行将HPV或LSIL清除。宫颈细胞学异常和合并宫颈病变的妊娠妇女也有特殊性。由于现有循证医学证据表明妊娠期宫颈病变恶变率不高，而由于妊娠期激素的影响，阴道镜下宫颈病变往往呈现较实际病变更为严重的图像，因此，临床上容易因过度干预而造成流产或早产的发生。目前较为统一的认识是妊娠合并宫颈上皮内瘤变需要治疗干预的唯一指征，就是浸润性癌。因此，对妊娠期罹患宫颈癌风险较低的妇女，可适当推迟阴道镜检查时间。由于妊娠带来的变化，阴道镜检查难度增加。另一方面，临床医生对妊娠妇女往往不敢做活组织检查，担心由于出血而引起流产或早产。事实上，大样本的研究结果已经证明，妊娠期宫颈活检与严重出血或流产并没有必然关系。相反，由于未做活组织检查而漏诊宫颈癌的事件却时有发生。

　　（1）青春期女性：青春期女性患浸润性宫颈癌的风险相对较低。2002年，美国10～19岁的女性中，只发生12例浸润性宫颈癌；而20～24岁妇女中，浸润性宫颈癌发生率为1.5/10万；30～34岁年龄段的妇女人群中，浸润性宫颈癌的发生率则上升为11.4/10万。由于年轻女性处于相对的性活跃期，高达80%性活跃的年轻妇女HPV-DNA呈阳性结果，宫颈细胞学检查可以出现异常改变，然而大多数年轻妇女感染的HPV可在2年内自然清除。所以对青春期女性的处理方案和观察随访指标有别于育龄妇女人群。

　　1）ASU-US ：建议间隔12个月进行一次细胞学复查；如果细胞学检查出现HSIL及以上异常结果，应行阴道镜检查。如果两次细胞学检查结果为ASC-US或以上，亦应行阴道镜检查。在青春期女性，HPV-DNA检测不作为细胞学异常的分流管理方法。

　　2）LSIL：在青春期女性，细胞学检查LSIL结果多提示HPV感染，而且在该年龄段女性LSIL的自然消退几率较高。因此，HPV-DNA检测也不作为LSIL妇女分流管理的方法。主要以与ASCUS类似的策略进行定期随访。

　　3）HSIL：即使是青春期女性，细胞学检查出现HSIL结果还是积极建议作阴道镜检查；但与育龄期女性HSIL不同的是，青春期女性HSIL不宜直接行宫颈锥形或环形切除术。一般是根据阴道镜检查结果作为进一步处理的重要考量。若阴道镜检查图像满意，而且活组织检查无CIN2～3，则可以间隔6个月复查细胞学和阴道镜，该随访策略时间不超过24个月。若阴道镜检查图像不满意，随访结果持续为HSIL，活检组织学证实为宫颈高级别上皮内瘤样病变，应行宫颈电切术。

　　（2）妊娠期妇女：宫颈癌是生育期最常发生的妇科癌症，但发生率仍在较低水平，报道为1～13例/100 000妇女。妊娠期的统计数据显示其发生率为每2000～2500例妊娠中有1例宫颈癌，每750例妊娠中有1例CIN3。

　　细胞学异常和子宫颈上皮内瘤样病变流行病学的发病高峰是30岁左右的女性，发生率约为5％。妊娠期检查的目的主要是排除浸润性疾病，争取进行保守性治疗直至分娩结束。

　　妊娠期间，由于受雌孕激素的作用可使宫颈柱状上皮外移至宫颈阴道部，移行带区的基底细胞出现形态异常，此时的移行带基底细胞容易受HPV感染，妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤样病变时常发生。但大部分妊娠期宫颈病变为LSIL(CIN1)，仅约14%患者为HSIL(CIN2～3)。

　　妊娠期妇女宫颈涂片出现异常，或妇科检查时疑诊宫颈病变时，可以考虑行阴道镜检查，以排除浸润性病变。但对妊娠妇女，阴道镜检查的同时一般不宜做宫颈管搔刮术。原因在于妊娠期宫颈管搔刮可能增加流产或早产的风险，而由于阴道镜医师的顾虑往往宫颈管搔刮所取组织欠全面，难以对宫颈管进行较为全面的评估。

　　目前尚无充分的循证医学证据表明妊娠本身可促进宫颈癌的进展和预后不利；但有一个重要的不利因素不容忽视，由于妊娠期的特殊性，宫颈病变往往容易被忽视或延误。原因包括：一是医生将宫颈的异常出血误认为妊娠期流产出血；二是孕妇不容易配合医疗检查。目前也没有充分的循证医学证据表明妊娠期间CIN比非孕期更易发展为宫颈浸润癌，故多数学者认为在妊娠期排除宫颈浸润癌后，多可以保守处理至分娩后再行进一步处理。

　　妊娠期合并CIN者在完成分娩之后还是需要及时随访复查。宫颈微小浸润癌者可以在产后6周进行处理。妊娠期诊断的CIN2～3者，除非考虑病情恶化，一般可以延迟到产后8～12周复查。有限的流行病学调查资料显示，产后宫颈病变病灶的自然消退率较低，为12%～35％，因此，宫颈病变在产后进行及时评估十分重要，而且宫颈病变的消退与否与分娩方式无关。

　　（3）绝经后妇女：绝经后妇女人群中，ASCUSS较少见。由于卵巢功能退化，缺乏雌激素的作用，宫颈萎缩，移行带往往退缩至宫颈管内，给细胞涂片取样和阴道镜检查造成困难。对此特殊人群的宫颈病变筛查可以通过HPV-DNA检测和宫颈管取样评估对细胞学异常的绝经后妇女进行分流管理。有时需要局部应用雌激素后1周再作阴道镜检查。

　　（4）免疫缺陷妇女：诸如糖尿病、系统性红斑狼疮（SLE）、肝肾疾病等人体免疫功能低下的妇女人群，由于不容易清除HPV而导致持续感染状态，是宫颈病变的高危人群，应当引起更多的关注。宫颈细胞学筛查异常和宫颈病变的诊疗流程与普通人群无异，但应同时强调系统性疾病的及时、有效的治疗和控制。

　　2.阴道镜检查需要强调质控  阴道镜检查技术作为女性下生殖道癌前病变诊断的关键技术，在“细胞学、HPV-DNA-阴道镜-组织学”三阶梯诊断程序中起到桥梁的作用。然而，阴道镜检查诊断的准确性通常受阴道镜医师的经验和技术水平的影响，对结果的判断有时难免掺有主观判断，可导致诊断结果出现较大差异。故阴道镜检查质量控制尤为重要。

　　阴道镜检查是基于组织形态学的影像学技术，它不同于传统的影像学检查。通过醋酸或复方碘溶液作用，在有限的时间(10秒～3分钟)内观察子宫颈上皮和血管的形态变化特征。其原理是醋酸引起宫颈上皮组织肿胀，细胞核酸蛋白和角蛋白发生可逆性的凝固或溶淀，冷光源无法透过上皮层凝固的蛋白，反射光呈现白色。因此，上皮细胞核蛋白与角蛋白的含量和浓度决定了醋酸试验的效果；另外，阴道镜图像变化受醋酸的浓度和作用时间的影响和限制很大。故正确的使用检查试剂、设备性能和使用环境均会对质量控制产生影响。

　　阴道镜检查首先应观察原始宫颈血管、病变部位和表面轮廓、颜色以及边界是否清晰，先存储一幅原始图像用于同涂醋酸后的图像进行对比。醋酸作用后的上皮形态和颜色变化，至少需等待30秒后才会完全出现，醋酸试验的观察时间太短会遗漏对颜色改变的观察甚至误诊，醋酸反应在3分钟左右消失。若涂抹次数过多或时间间隔较长可影响检查结果。醋酸作用后的图像应与原始图像对照观察和评估。

　　宫颈病变常发生在宫颈上皮的移行区，部分妇女（尤其是绝经期前后的妇女）的宫颈上皮鳞柱交界上移至颈管内，约占12%～15%；而阴道镜难以观察到宫颈管内的病变，常造成假阴性，必要时应作宫颈管搔刮术，有时甚至需要行宫颈锥切活检才能明确诊断。宫颈病变常呈多中心病灶，图像变化多样，甚至无异常图像。有时移行带显示不完整，加之受到炎症、出血、阴道镜医师的经验等诸多因素的影响，易造成诊断过高，导致治疗过度；或诊断过低，导致治疗不足。

　　对阴道镜图像量化评估方法的正确使用亦影响着阴道镜检查的质量。Reid评分是为了实现阴道镜检查量化控制要求而产生的一种评估方法（表23-3-1）。

　评分： 0～2分 = HPV/CIN1；3～5分 = CIN1～2； 6～8分 = CIN2～3

　　阴道镜医师的经验对于阴道镜检查的诊断符合率很重要。复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心回顾性总结2002年4月至2005年6月间所实施的宫颈LEEP 1530例。患者年龄18～71岁，平均为36.95�0.19岁。经与LEEP活检组织学诊断结果比较，阴道镜引导下宫颈活检诊断CIN的总体准确性达到84.02%，对宫颈浸润癌诊断的准确性达到97.14%，仍有2.86%的漏诊率。就阴道镜检查的质控标准而言，与国外同类研究相比，该研究结果是令人满意的。

　　欧洲阴道镜协会于2005年12月推出了阴道镜技术操作指南，其中对阴道镜医师的培训要求也做了十分具体而严格的计划。指南中明确规定，所有的阴道镜医生必须通过英国阴道镜和宫颈病理学会（BSCCP）/皇家妇产科联盟（RCOG）的认证，并且每三年需重新认证一次。目前，我国尚缺乏对阴道镜医师的规范化培训和资质认证统一的规范和标准，部分基层医师可通过在上级医院或宫颈疾病诊疗中心进修培训，学习相应的诊疗规范和参与临床病例的检查。

　　3.对宫颈管搔刮术（endocervical curettage，ECC）临床价值的重新认识 宫颈细胞学检查异常的妇女通常会进一步行阴道镜检查，但在阴道镜检查时是否行宫颈搔刮术(ECC)，在学术界仍然存在争议。满意的阴道镜图像需要满足以下条件：①可以观察到完整的移行带（TZ）和鳞-柱交界（SCJ）；②宫颈病灶完全可见。阴道镜因其自身的局限性，只能观察宫颈阴道部的组织，对宫颈管内可能存在的异常则无能为力。

　　20世纪70年代，ECC尚未被阴道镜医生重视和采用。当时，宫颈消融技术为CIN治疗的主要手段，但在治疗后的短期随访过程中，部分妇女发生了宫颈浸润癌。回顾性分析认为该人群可能为宫颈病变治疗前的阴道镜评估漏诊或为宫颈管病灶未被发现所致；由此，ECC作为诊断宫颈病变的一个重要参考指标开始受到重视。然而，随着宫颈锥切术的应用，多数宫颈管内的病灶可以通过术后组织学检查确诊，且也有文献报道ECC阴性并不意味着宫颈管没有病变。ECC的应用价值受到了质疑。

　　通常认为，对于具有满意的阴道镜图像的患者，ECC是不需要的。下述情况应进行ECC：

　　(1)不满意的阴道镜图像：宫颈细胞学检查异常，阴道镜下未发现病灶或TZ无法完整看到（尤其是绝经妇女，其SCJ多已完全回退宫颈管内）；

　　(2)宫颈细胞学检查显示出现异常的腺细胞，即使阴道镜图像满意，应行ECC，同时行深部活检；

　　(3)阴道镜活检为低级别CIN，希望采用保守治疗，而非LEEP/LLETZ活检或治疗时，应行ECC以排除宫颈高级别病变；

　　(4)CIN患者进行宫颈锥切后，病理组织学检查发现宫颈管切缘阳性者，在治疗后的随访中，宫颈细胞学和阴道镜检查的同时应进行ECC检查；

　　(5)原位腺癌宫颈锥切术后，需要保留生育功能的妇女，术后随访中，宫颈细胞学和阴道镜检查的同时应进行ECC检查。

　　4.妊娠期CIN2～3的治疗决策，宜更严格或宽松？  妊娠期妇女CIN2～3的发生率约为1/750。有关细胞学及阴道镜检查的相关内容前面已经详细表述，在此不再赘述。有关其治疗，因目前缺乏充分的循证医学证据表明妊娠本身可促进宫颈癌的进展和预后不利，故多数学者认为在妊娠期，排除宫颈浸润癌后，CIN2～3可以保守治疗至分娩后再行进一步处理。

　　妊娠期合并CIN者在完成分娩之后应及时随访复查。除非考虑病情恶化，一般可以延迟到产后8～12周复查。有限的流行病学调查资料显示，产后CIN病灶的自然消退率较低，为12%～35％，因此，CIN在产后进行及时评估十分重要，而且CIN的消退与否与分娩方式无关。

　　5.See & Treat的争议 See & treat即“即诊即治”。 1990年，由Bigrigg 等提出，针对细胞学和阴道镜检查均为异常的妇女，立即应用LEEP行宫颈锥切术，省略宫颈活检这一步骤。即一次就诊同时完成诊断和治疗。对于患者而言，具有减少就诊时间和就诊次数、降低诊疗费用等优点。随着“即诊即治”在临床的较大规模应用，国外多位学者对“即诊即治”的利弊进行了观察和重新评价。

　　多数学者肯定了“即诊即治”的优点，首先其减少了患者的诊疗时间，降低了诊疗费用，从卫生经济学的角度而言是值得推广的。LEEP已经被认为是相当有效的治疗CIN的方法，它可以提供完整的组织标本供病理检查。阴道镜检查因其本身的局限性，在识别早期浸润癌时具有准确性欠佳的不足。“即诊即治”可以降低细胞学检查异常时的阴道镜检查假阴性率，提高宫颈癌的检出率。有研究比较“即诊即治”方法和传统的两步法，即“阴道镜检查活检加LEEP宫颈锥切术”，两组间的手术并发症、过度治疗发生率、需要进一步治疗患者的数量等指标之间没有统计学差异。故而认为：“即诊即治”是安全有效的。但同时强调阴道镜检查者的经验非常重要，“即诊即治”模式应仅限于细胞学和阴道镜检查高度提示高级别CIN的患者。

　　随着“即诊即治”诊疗模式的推广，也有文献报道，“即诊即治”可能导致过度治疗或导致部分无需治疗的妇女接受宫颈锥切手术。宫颈细胞学检查提示低级别CIN的妇女，40.75%的LEEP活检组织标本病理显示为正常组织；阴道镜检查提示为低级别CIN者，54.2%的LEEP活检标本是正常的。与之相对应的是，如果细胞学检查提示为高级别CIN，85.5%的宫颈锥切组织标本经病理证实为高级别CIN；如果阴道镜检查诊断为高级别CIN，82%的宫颈锥切标本经病理组织学检查证实为高级别CIN。印度学者的研究显示，过度治疗在细胞学检查提示为HSIL人群中的发生率仅为20%，在LSIL人群中为80%。建议“即诊即治”模式仅适用于细胞学检查为HSIL，且经有经验的阴道镜医师评估为高级别CIN的妇女。由此，“即诊即治”的过度治疗率可降至2%～6%。

　　综上所述，“即诊即治”的诊疗模式应仅适用于宫颈细胞学检查为HSIL，且经有经验的阴道镜专家评估确认的妇女。换言之，应慎重选择“即诊即治”的对象。尤其在年轻女性中，HPV感染现象较为普遍，其中超过50%的低级别CIN会自然消退，不应采用“即诊即治”。对生育的要求亦不可忽视，据文献报导，LEEP宫颈锥切术并非没有并发症，已经有胎膜早破、低体重儿和早产等并发症发生的报道。故对有生育愿望的妇女，应在诊断充分，手术指征明确后实施手术治疗。