走中国自己的路 改善多胎妊娠结局

信息科 发布于:2015-09-15 点击 6268 次

  随着胎儿医学的发展,多胎妊娠所引发的一系列问题正受到越来越多的重视,广大围产工作者更加深刻的认识到多胎妊娠对于母胎健康的影响,各种不同多胎疾病的诊断、治疗以及对胎儿不良结局的预测正成为胎儿医学研究的前沿。而如何改善我国多胎妊娠的结局,提高母儿的预后质量,对于围产医学工作者来说任重而道远。

1 多胎妊娠的风险和特殊性

  多胎妊娠的发生率近年来呈升高趋势。美国的研究显示,双胎的发生率由30年前的18.9‰上升到现在的33.3‰,三胎以上妊娠的发生率则增加了400%[1-2]。多胎妊娠的相关疾病特殊而复杂,其早产的发生率几乎是单胎妊娠的6倍,出现新生儿侧脑室出血和脑白质软化的风险是同孕龄单胎的2倍,同孕龄多胎妊娠新生儿的医疗花费是单胎的10倍[3-5]。另一方面,孕产妇妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、产后出血以及产后抑郁的发生率亦明显高于单胎妊娠[6-8]。此外,还包括许多特殊的胎儿异常。这些均为胎儿医学所面临的棘手问题,是广大围产工作者最为关注的问题。

  单绒毛膜双胎的发生率约为万分之一,但胎儿并发症的发生率远高于双绒毛膜双胎和单胎妊娠[9]。包括许多特殊的胎儿并发症,例如双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)、选择性宫内生长受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)、双胎反向动脉灌注序列征(reversed arterial perfusion sequence,TRAP)、双胎贫血-红细胞增多序列征(twin-anemia polycythemia sequence,TAPS)等。孕期管理和如何发现这些异常是单绒毛膜双胎治疗的重点。因此,判断绒毛膜性至关重要。目前早期判断绒毛膜性的主要手段为超声检查。妊娠11~13周之间,可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判断双胎的绒毛膜性,但是即使在发达国家,亦有很多病例未能在早期确定绒毛膜性[10]。而我国在此方面的诊断准确率亦明显不足。

2 中国面临的问题和挑战

  40多年来,尤其是上世纪90年代以后,经过政府及广大卫生工作者的不懈努力,我国的围产事业取得世人瞩目的成就,孕产妇病死率和新生儿病死率达到了发达国家水平。但是,不可否认的是我国仍然是一个人口众多的发展中国家,医疗资源相对缺乏。近年来,辅助生殖技术的发展和高龄孕妇的增加(尤其是二胎政策开放之后),使得多胎妊娠的比例增加,随之而来的多胎并发症和合并症给本就任务繁重的围产工作带来了更加沉重的负担[11]。如何在现有的资源和条件下,保持乃至提高我国的围产医学水平,是我们所面临的困难。

  2.1 多胎妊娠疾病治疗的能力与社会能力之间的不协调

  进入21世纪,我国围产医学和胎儿医学事业的发展势头迅猛,许多全国性或地区性的医疗中心都掌握了多胎妊娠特殊疾病的治疗手段,例如胎儿镜治疗双胎输血综合征、单绒毛膜多胎减胎术等。但是,并不是所有的胎儿治疗均能带来理想的、为社会所认同的结局。而另一方面,病人及社会对于胎儿治疗的认识不足,社会认识和承担能力还未做好接受胎儿宫内治疗以及其可能带来的不良预后。因此,如何让胎儿治疗的医学效益和社会接受能力之间达到平衡,亦是我们为之努力的方向。

  2.2 应用性指南与中国国情之间的不协调 

  与其他很多专业一样,我国的围产工作者亦在使用国外的指南来治疗国人,虽然国内的有识之士已经认识到问题的所在,并且已经开始致力于国内大数据和治疗指南的制定,例如妊娠期糖尿病的治疗指南等,但遗憾的是我国目前仍缺少大数据支持,适合我国国情的多胎妊娠临床诊治指南或规范。例如双胎妊娠终止妊娠的时机。目前,国外普遍认为单绒毛膜双胎如无并发症终止妊娠的孕周为妊娠34~37+6周[12]。但是这一标准是否适合我国的围产治疗,是否能够达到中国病人母胎利益的最大化?国外有学者认为多胎妊娠孕期超声监测的频次应该至少为每2~3周1次,单绒毛膜双胎更频繁,而我国应该如何设定才能既不影响监测效果,又能合理分配社会资源?目前无论临床工作还是政府决策都缺乏必要的数据支持。类似的问题还有很多,例如瘢痕子宫多胎妊娠分娩方式的选择、一胎胎死宫内的处理等。

  2.3 不同级别医院之间认识水平的不协调 

  即使在围产工作者内部,对多胎妊娠的认识和重视程度亦存在较大差异。经济发达地区和欠发达地区,高级治疗中心和基层医疗中心之间的差异明显。例如,对于多胎妊娠早期绒毛膜性的判断,多数高等级的医疗中心做的很好,但是对于需要面对更多孕产妇的基层医疗单位而言则差强人意。并且由于没有明确的诊疗规范,对于多胎妊娠的孕期管理方案的制定亦参差不齐,造成病情的延误等。因此,如何统一对多胎妊娠疾病的重视程度、多胎妊娠早期评估、孕期管理方案、转诊的时机至关重要。

3 来自中国的大数据和今后工作的方向

  针对目前我们所面临的问题,依靠我国自己大数据,制定适合我国的多胎妊娠诊治技术的标准及规范乃是当务之急。所幸我们的问题已经得到政府层面的重视,在卫生部《公益性行业科研专项项目》的支持下,目前有10所国内产科领域实力雄厚、不同地域的大学教学医院已经开始联合对双胎胎儿的诊治进行多中心、大样本的临床流行病学调查和相关因素的分析,以期建立国内首批双胎妊娠诊治数据库以及双胎妊娠诊疗技术专家委员会。并在流行病学研究的基础上,结合国外的诊疗指南,整合最新的高危胎儿诊治技术,由专家委员会制定适合我国的双胎妊娠和胎儿结构异常的诊治技术的标准及规范,包括新技术和适宜技术。根据制定的规范,来提高医疗服务质量,做到合理检查和诊治,保证医疗安全,降低医疗费用。尽快解决这类疾病“看病难、看病贵”的问题,合理利用医疗资源、最终达到有效降低围产儿死亡率、出生缺陷率、伤残率,提高出生人口素质,促进家庭幸福和社会和谐发展。

  对于多胎妊娠特殊疾病的治疗,例如胎儿镜治疗双胎输血综合征、单绒毛膜双胎选择性减胎术等,目前,仍缺乏适合我国国情的规范,并且医生、病人以及社会对治疗预后的接受程度不同,进而导致参与的多方都出现决策掣肘的情况。因此,需要根据大数据的信息制定合理的治疗规范和伦理规范,并且将此类疾病纳入社会保障体系,以此解除多方的顾虑,达到效益最大化。这将是我们这一代围产工作者甚至下一代人的努力方向。

  另一方面,好的规范需要人来执行,如何让制定的规范让更广大的群众受益,亦是我们今后所面临的问题。发挥区域性高级医疗机构的辐射作用,利用现有的或待建的会诊网络,制定区域性、甚至全国性的多胎妊娠会诊转诊网络,优化资源配备,使得各方效益最大化,将是另一场艰难却前途光明的攻坚战。

  在多胎妊娠治疗方面走中国自己的路,此事言之容易,行之艰难。因为其涉及领域之广,问题之多,参与者之众,在围产医学史上必然是前无来者。《中国儿童发展纲要2011—2020》提出的总目标中包括婴儿和5岁以下儿童病死率分别控制在10‰和13‰以下,低出生体重发生率控制在4%以下,减少致残率等。《国家中长期科技发展规划纲要2006—2020》提出:提高出生人口质量,使出生缺陷率低于3%。按照此标准,必然需要致力于多胎妊娠研究和治疗的每一个围产工作者的不懈努力与长期奉献。


扬州市妇幼保健院
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