第一章   总   则

第一条 为加强医德医风建设,提高医务人员职业道德素质,根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核管理办法》、《江苏省事业单位工作人员考核实施办法》及国家卫生部[2007]296号《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》的有关规定,结合本院实际,制定本实施办法。

第二条 本办法以贯彻落实科学发展观,坚持以人为本,树立社会主义荣辱观,加强医德医风建设,提高医务人员职业道德素质为目标,以考核记录医务人员的医德医风状况为内容,以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点,强化教育,完善制度,加强监督,严肃纪律,树立行业新风,构建和谐医患关系,加快医疗卫生诚信体系建设，更好地为广大人民群众的健康服务。

第三条  本办法适用于在院工作的医师、护士及其他卫生专业技术人员（含编外、借用、返聘）及机关行政、后勤管理人员中执行卫生技术人员岗位工资的人员。院机关行政、后勤管理人员的医德考评可参照本办法执行。

第四条  医德考评一年为一个周期。结合本单位年度工作总结，每年ll月至次年2月组织综合评定。要坚持实事求是、客观公正的原则,坚持定性考评与量化考核相结合、年度考核与医师定期考核相结合、平时考核和阶段考核相结合，重点突出平时考核和量化考核。

第二章 医德考评工作的组织领导

第五条  建立医德考评机制。实行科室考评、职能科室考评及院考核委员会考评的三级医德考评制。科室成立科医德考评小组，组长由科（病区）主任或主持工作的副主任兼任，成员由2-3名科室代表组成；成立由医务、护理、人事、监察、科教等相关职能科共同参与的职能科室考评小组，医务处、护理部、办公室、监察室、人事处、科教处分别设立专人负责考核工作；成立院医德考评委员会和办公室，办公室设在监察室，院医德考评委员会由院领导、监察室、医务处、护理部、科教处、人事处、财务处和相关业务科室负责人组成，院考评委员会对医德考评工作进行检查、指导和考核结果的评定,保证医德考评工作规范有序进行。

第六条  科考评小组负责对本科医、护人员进行日常工作情况及年终科内人员个人自我考评结果的审核工作；职能科室根据各科相关职能对全院医务人员进行执业行为、执业素养、服务规范及服务效能等考评；院考评委员会负责对各级考评工作执行情况、档次评定及结果应用的监督。

第七条  医德考评实施分级责任制目标管理。医德考评将与年度卫生工作目标管理结合起来，院务委员会将对各级医德考评进行检查、督导、考核，对各级考评工作组织落实不到位的责任人及科室按照目标责任制管理要求进行责任追究。

第三章  医德考评内容、标准

第八条 医德考评基本标准分为100分，为医德基础分。设立加分和扣分项目及一票否决项目。如有加分或扣分，则在基础分的基数上进行加、减，加、减后的分数为医务人员医德考评的实际得分。如既无加分，也无减分，则维持100分的基础分。

第九条   医德考评内容

（一）救死扶伤，全心全意为人民服务。　　

　　（二）尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密。

（三）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系。

　　（四）遵纪守法，廉洁行医。

　　（五）因病施治，规范医疗服务行为，认真执行医疗管理制度和规定。

　　（六）顾全大局，团结协作，和谐共事。

　　（七）严谨求实，努力提高专业技术水平。

　  第十条  医德考评的主要指标：

设置四大类83项，即基础指标21项、激励指标19项、控制指标22项和一票否决指标21项。根据医院实际情况，经医德考评委员会同意，医德考评指标及医德分值每年可适当调整并录入到医德考评管理系统数据库。

第十一条  医德考评基础指标

1、救死扶伤，全心全意为人民服务（10分）。

（1）加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，大力弘扬白求恩精神。

（2）增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。

2、尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密（15分）。

（1）对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富，平等对待，不得歧视。

（2）维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

（3）在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。

3、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系（15分）。

（1）关心、体贴患者，具有高度的责任心，做到热心、耐心、诚心、细心。

（2）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

（3）认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

4、遵纪守法，廉洁行医（15分）。

（1）严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全。

（2）在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物。

（3）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益。

（4）不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品、医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

（5）不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。

5、因病施治，规范医疗服务行为，认真执行医疗管理制度和规定（15分）。

（1）认真执行各项制度与规定。

（2）严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

（3）认真落实有关控制医药费用的制度和措施。

（4）严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

6、顾全大局，团结协作，和谐共事（15分）。

（1）积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外、对口支援等医疗活动。

（2）正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

7、严谨求实，努力提高专业技术水平（15分）。

（1）积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

（2）增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

第十二条 医德考评激励指标：

1、全年出满勤的，加5分；出勤率≥95%的，加2分（科室主任、人事处）

2、参加单位组织的义诊、健康扬州社区行、健康讲座（教育）、“志愿者”服务等公益性活动的，每次加0.5分，每人全年最多不超过4分。

3、参加基层卫生机构挂职锻炼（含参加专家服务团、援疆、支边），连续服务时间达到半年，加3分；连续服务时间达到一年的，加5分。

4、参加卫生对口支援项目（晋升职称前下社区、基层卫生帮扶项目等），在基层（社区、农村）连续工作超过1个月（含1个月）但不足3个月的，加1分；超过3个月（含3个月）但不足半年的，加2分；超过半年（含6个月）以上的，加3分；因工作表现突出，受到上级卫生行政部门表彰的，另加5分。

5、收到患者及家属或单位表扬信、锦旗给个人的，每次加1分，每人全年最多加10分。表扬的对象是集体的，直接参与表扬所指事项的有关人员各加1分。全年最多加10分。

6、个人先进事迹、典型事迹在省级及以上、市级新闻媒体和局级报道的，每次分别加3、2、1分，每人全年最多加5分，同一事例重复报道的，以加分高的计算，不重复累计。

7、自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等财物（经核实），或将患者及其家属给予的“红包”主动打入患者住院帐户（经核实交费收据复印件），或把难以拒收的财物全部及时上缴单位或有关部门的（经查实），每次加2分，每人全年最多加10分。

8、坚决抵制商业贿赂，自觉拒收任何形式的回扣（经核实），或把难以拒收的财物全部及时上缴的，每次加2分，每年最多加10分。

9、在工作中责任心强、认真细致，及时发现、指出他人的工作差错，从而避免出现医疗差错或医疗事故的，每次加2分。

10、主动上报不良事件且非事件责任者，经查实每次加1分。11、纠正他人因违反医学保密规定和保护性医疗制度而挽回不良影响的，每次加2分。（科室主任、医务处、护理部）

12、积极参加由市政府统一组织的突发事件医疗抢救工作的，每次加2分；表现突出，受到卫生行政部门表彰的，另加2分；受市政府表彰的，另加5分。

13、见义勇为，为维护医疗秩序勇于同违法行为作斗争，受本单位表扬的，加5分，受上级有关部门表扬的，加10分。

14、被市、区卫生行政部门评为先进工作者的，加5分；被评为市级劳模的，加10分；被评为省级劳模，加15分（被评为全市或全省卫生系统先进工作者的分别按照市级或省级劳模加分）。受国家级、省级、市级、区级有关主管部门单项表彰的，分别加8、6、4、2分；同一事迹受多次表彰的，以最高分值加分计算，不重复累计。

15、获科技成果奖、新技术引进奖、科研立项奖前三名的分别加分。市级（分别加5、4、3分）、省级（分别加10、8、6分）、全国（分别加16、14、12分）。

16、论文及著作发表（只限第一作者），在核心期刊发表加5分，专业核心期刊发表加10分，中华期刊加12分，SCI发表加15分。

17、有发明创新或开展新技术、新项目获行政部门表彰的前三名分别加分。市级（分别加5、4、3分）、省级（分别加10、8、6分）、全国（分别加16、14、12分）。属于集体发明创新的，无论级别，前3名者加5、4、3分。

18、在工作中被患者及其家属或其他人员辱骂、殴打，经查实为无辜者，每次加2分，最多不超过6分。

19、参加市级以上部门各项比赛，参与者每人加1分，以个人名誉在市级获奖的加3分；以个人名誉在省级获奖的加5分。以个人名誉参加本系统各项比赛获一、二、三等奖的分别加3、2、1分，以个人名誉参加省级本系统各项比赛获一、二、三等奖的分别加5、4、3分；参加市级以上部门各项比赛，获系统内团体一、二、三等奖的直接参与者每人分别加3、2、1分。获市团体一、二、三等奖的直接参与者，每人分别加4、3、2分。获省级团体一、二、三等奖的直接参与者，每人分别加8、6、4。

第十三条   医德考评控制指标

1、无正当理由不参加社会公益活动扣5分。

2、未经批准，不参加科室、单位组织的各项学习、培训、其他活动的，每次扣2分。

3、请病假累计达到或超过半个月、不足1个月的，扣2分；请病假累计达到或超过1个月、不足3个月的，扣4分；请病假累计达到或超过3个月不足6个月的，扣6分。请事假累计达到或超过20天、不足30天的，扣4分；请事假累计达到或超过30天、不足60天的，扣8分；请事假累计达到或超过60天的，扣12分。请病事假累计超过半年的，不参加医德医风电子考评。

4、上班时擅自离岗、串岗的，每次扣1分。从事与本职工作无关活动的，每次扣0.5分。

5、在院内和院外工作期间（妇女病普查、外出坐诊、讲课、讲座、健康社区行等），迟到、早退每次扣2分；缺岗，每次扣5 分；旷工的，按每半天扣10分计算。

机关后勤：在院内和院外工作期间（妇女病普查、健康社区行等协助工作时），迟到、早退每次扣2分；缺岗，每次扣5 分；旷工的，按每半天扣10分计算。

6、上班着装不整洁、语言不文明的，每次扣1分；不佩戴胸牌上岗的，每次扣2分。

7、不执行首诊负责制的，每次扣5分；不执行首问负责制的，每次扣2分。

机关后勤：不执行首问负责制的，每次扣2分。在工作中因不执行首问负责制而引发服务对象投诉，每次扣5分；

8、医务人员在院内和院外（外出体检、对口支援）医疗服务过程中有缺陷或不足，引起服务对象或被检单位不满意、被投诉或发生争吵的（主要原因是工作人员的）当事人，每例扣2分。对患者及其家属的疑问和投诉，不能耐心做好解释说明和调查处理，激化矛盾纠纷，导致被患者及其家属因行风问题实名投诉到本单位内有关部门的当事人，每例扣4分；被投诉到市卫生局、同级行政机关或新闻媒体的，每例扣6分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的，每例扣8分。

9、违反规定私自外出出诊、会诊的，每次扣10分。违反规定进行胎儿性别鉴定的每次扣10分。

10、被点名投诉服务态度差，有生、冷、硬、顶、推现象，经核实的扣5分，造成较坏影响的扣10分，性质恶劣、严重影响医院形象的扣30分。

11、言语、行为上推诿而引起服务对象不满，被投诉经核实的扣5分。

12、泄露患者个人隐私或医学秘密，造成不良影响的，每次扣2分。

13、经院内有关组织认定，违反处方管理规定和药物临床应用指导原则（指南）使用药品的，每次扣1分。超常处方（医嘱）每次扣2分。

14、经院内有关组织认定，不按诊疗规范给服务对象施治的，每次扣2分。

15、科室间或同事间闹不团结，工作受到影响的，每人扣2分；工作受到严重影响的，每人扣5分。

16、在院内、院外医疗服务（妇女病普查、外出坐诊）过程中，工作拖拉，不按时完成任务，每次扣2分；不服从科室或单位工作安排，每次扣10分；因不能按时完成本职工作任务、不服从工作安排，被被检单位投诉，造成不良影响，每次再扣10分。

机关后勤：工作拖拉，不按时完成任务，每次扣2分；不服从科室或单位工作安排，每次扣10分；因不能按时完成本职工作任务、不服从工作安排，被投诉而造成不良影响，每次再扣10分。

17、违反卫生管理制度和技术操作规范开展诊疗活动的，每次扣2分。

机关后勤：违反本岗位工作规范、流程和操作规范进行工作，影响正常工作的一次扣2分。

18、经有关部门或组织认定，造成医疗事故，负次要责任的当事人视情节每次扣10～15分，负轻微责任的当事人视情节每次扣3～5分。

19、在国家规费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用的，视责任大小，对相关责任人每次扣5～10分。（改革办）

20、违反医疗服务和药品价格政策，多收、乱收、少收或者私自收取费用，情节严重的，所属科室的科室主要负责人和当事人各扣5分；属个人工作失误造成多收或少收的，一次扣个人2分。情节严重的，科室主要负责人和当事人各扣10分。

21、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的每次扣10分。

机关后勤：不按规定或规范使用、保管办公设备、财物造成公共财物损坏（毁）、遗失或泄漏和本职（岗位）工作相关信息或资料的每次扣10分。

22、违反规定，擅自接受药品、医用器械、医用耗材、试剂等生产、销售企业或经销人员资助外出参加学术活动、交流、考察、旅游等活动的每次扣5～10分。

第十四条  一票否决标准

1、未经医院或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动，情节严重的。

2、医疗服务态度恶劣，患者反映强烈，并造成恶劣影响或严重后果,被上级有关部门查处的。

3、违反医疗服务和药品价格政策，乱收费或者私自收取费用，被上级有关部门查处情节严重的直接责任人。

4、经有关部门或组织认定，因工作失误造成医疗事故，负完全责任或主要责任的当事人。

5、在院内、院外（对口支援、妇女病普查、外出坐诊等）医疗服务活动中，被举报并经查实，索要或者接受患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的。

6、被举报并经查实，索要或接受医疗器械、药品、医用耗材、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益的。

7、被举报并经查实，通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的。

8、未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。

9、为药品生产、经销企业或人员登记、统计医生处方或为此提供方便的。

10、违反规定私自外出出诊、会诊造成严重后果的。

11、违反医疗管理制度和技术操作规范开展诊疗活动造成严重后果的。

12、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。

13、未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的。

14、未按规定做好医院感染预防控制工作，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的。

15、出具虚假医学证明文件，参与虚假违法医疗广告宣传和药品医疗器械促销的。

16、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料。

17、发现患者病情危急，未立即通知医师造成不良后果的。

18、不服从组织安排，拒绝参加基层卫生帮扶、卫生对口支援、卫生援外工作的。

19、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，无正当理由不服从单位和卫生行政部门调遣或未完成指令性任务的。

20、因与职务行为有关的错误而受党内严重警告或行政记大过及其以上处分的。

21、经单位认定的严重违反职业道德和医学伦理的其他情形。

第四章 医德考评管理

第十五条   医德档案制度

1、医德档案是评价医务人员（在院工作的医师、护士及其他卫生专业技术人员（含编外、借用、返聘）及机关行政管理人员中执行卫生技术人员岗位工资的人员职业道德、工作作风和政治表现的重要资料，是晋升、晋级、评先评优和奖惩的重要依据，也是医师定期考核的重要依据。

2、医德档案的内容包括年度医德考核等次、医德医风奖励、院级以上（含院级）表彰、日常投诉记录，违规违纪通报记录、处理处分记录等。

3、医德档案由院医德考评办公室统一管理，医德考评情况纳入年度综合目标责任制管理，进行综合性考核。

4、在院工作的医师、护士及其他卫生专业技术人员（含编外、借用、返聘）及机关行政、后勤管理人员中执行卫生技术人员岗位工资的人员均建立医德档案，一人一档。

第十六条  医德档案管理制度

1、医德档案采用电子录入形式。实行网络化管理。

2、医德档案具有严肃性，相关职能部门应指定专人负责医德档案的收集、整理及上报工作，并接受监察室的监督、检查与指导。

3、档案内容应及时记载，确保真实性、完整性。如有虚报、漏报、不实记录的，对当事人及相关责任人予以严肃处理。

4、各职能部门有权查询科室考评小组、职能科室考评小组及院考评小组医德档案填写情况，对漏报的、填写不实的可向同级或上级监察部门提出意见。

第十七条  医德医风教育管理制度

1、将医德医风教育纳入医院综合目标管理工作中，实行党政工团齐抓共管。

2、有计划、有目的地开展医德医风教育。制定医德医风教育计划，并组织实施，每年不少于4个学时。

3、医德医风教育是思想政治教育的重要内容，各支部、各科室要认真组织本科室职工、支部党员学习医德医风相关规定和要求。

4、建立岗前职业道德教育制度，新职工在上岗前要进行常规性的医德医风教育培训，并将学习情况和成绩记入本人的人事档案和医德考评档案。未经培训合格者不得上岗。

第十八条  医德考评投诉、监管制度

1、聘请行政、企事业单位、新闻媒体等有关人员为本院医德考评监督员，每年召开一次监督员座谈会，及时汇总意见并反馈改进和落实情况。

2、每月第二周的周三为院领导接待日，由一位院领导轮流接待来访患者。医德考评办公室每月对接待听取的群众意见及跟踪整改情况进行汇总。接待日列入对医院领导干部年度考核的内容。

3、实施服务对象随访问卷调查、出院一周内12356电话随访及门诊满意度问卷调查制度。病区每天向当日出院病人发放《服务对象随访调查问卷》；院考评办公室每旬对门诊病人进行问卷调查；各病区及独立诊疗室设意见簿，由病人自行填写评价意见，病区护士长及科室负责人每日查阅记录处理、反馈及上报意见簿留言情况。

4、实行全员挂牌上岗，方便病人及群众监督。

5、每年召开两次由病区病员或家属代表、分管领导及职能科室负责人参加的工休座谈会，对代表所提意见或建议，认真记录，进行整理、分析和处理。

6、落实信访制度，院办公室及时收集、整理各类来信来访，并按轻重限时限期对不同意见和建议的处理结果反馈至相关科室与人员。

7、实行月度行风质量情况通报，每月二十日前将服务对象随访问卷调查、12356电话随访及门诊满意度问卷调查的情况进行分类统计、分析、评议、公示。

8、医德考评奖罚制度。对模范遵守医德规范、医德高尚者给予表彰，且按院相关规定进行奖励；对违反医德规范者进行严肃处理，情节较轻者批评教育，情节严重者按有关规定予以处理。

第五章 考评的主要方法

第十九条 医德考评要坚持标准、实事求是、公平公正、公开透明，坚持定性考评与量化考核相结合，与职工的年度考核、医师定期考核及专项工作考核等相结合，每年进行一次综合评定。考评工作分四个步骤：

（一）科室考评。以科室为单元，科室考评小组根据本科人员工作表现每月进行工作行为动态考评。

（二）职能科室考评：医务处、护理部、办公室、人事处、科教处、保健部、监察室、改革办、感染科等职能管理科室，每月根据各自工作职能，按照本办法第三章的要求，对全院医务人员进行月度考评。

（三）个人自我评价：医务人员根据医德考评的内容和标准，结合自己的工作表现，每年底以文字说明的形式作出自我评价，且录入个人电子医德考评档案。

（四）单位评价。院医德考评小组组织实施，根据科室月度考评、职能科室月度考评和职工个人自我评价的结果，结合日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等情况，对每个考评对象进行综合评价，作出医德考评结论并填写综合评语。

第二十条  科室考评每月5日前完成。各职能科室考评每月10日前完成。每月11—15日（双休日顺延）医德考评对象对上月科室、职能科室医德考评结果进行网上确认与申诉。20日考评结果上报院考核办公室。每年2月底前院医德考评小组完成上一年度全院医德考评工作。

第二十一条  全院所有医德考评对象有权对本人医德考评情况进行查询。

第六章 考核结果及其应用

第二十二条  医德考评分优秀、良好、中、一般、较差五个等级。具体等级得分要求如下：

得分120分以上或无扣分为“优秀”；得分100至119分或扣分≤10分为“良好”；得分90分及以上或扣分≤20分为“中等”；得分80分以上或扣分≤30分为“一般”；得分80分以下或扣分≥30分为“差”。

第二十三条  月度个人医德考评基本标准分考评结果，将作为个人月度绩效考核中医德医风考评的依据；加分、减分及一票否决的考评结果将作为年终绩效综合考核的依据。

第二十四条  医德考评的结果集中公示三个工作日无异议的归档保存。对有异议的本人应书面提出复评申请，由院医德考评小组组织复评，并将复评结果反馈给本人。

第二十五条 医德考评结果与医务人员的晋升晋职、岗位聘用、评先评优、绩效工资等直接挂钩。

第二十六条 医德考评结果作为职工年度考核的重要内容。医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀等次；医德考评结果为差及不参加医德医风考评的人员，年度考核不得定为合格。  

第二十七条 医师定期考核中的职业道德评价，以医德考评结果为依据，考核周期内，有一次年度医德考评结果为差的，医师定期考核定为基本合格，有二次年度医德考评结果为差的，医师定期考核定为不合格。

第七章 附则

第二十八条  执行中有与本办法相悖的，按本办法执行。

第二十九条  本办法自公布之日起实施。

第三十条    本办法由监察室负责解释