扬州市-妇幼保健院 --医保政策

一、医保报销

　　(一)住院起付线

　　市职工参保患者住院起付线800元，三县市职工参保患者起付线1000元，各地居民参保患者起付线600元。一个医保年度内二次住院不收起付线，退休人员起付标准与在职相同。

　　(二)扬州市职工医保

医保类型	保险类别	费用分段	报销比率	最高支付限额
扬州职工	职工基本医疗保险	住院起付标准～最高支付限额	86%（退休90.2%）	6万
职工大病医疗救助	基本保险最高支付限额～大病救助最高支付限额	86%（退休90.2%）	30万
职工大病补充保险	全年个人负担的合规费用1.5万元以上	1.5～6万 55% 6～10万 60% 10～15万 65% 15万以上 70%	不设最高支付限额

医保类型

保险类别

费用分段

报销比率

最高支付限额

扬州职工

职工基本医疗保险

住院起付标准～最高支付限额

86%（退休90.2%）

6万

职工大病医疗救助

基本保险最高支付限额～大病救助最高支付限额

86%（退休90.2%）

30万

职工大病补充保险

全年个人负担的合规费用1.5万元以上

1.5～6万 55%

6～10万 60%

10～15万 65%

15万以上 70%

不设最高支付限额

二、转诊办理

　　(一)转入我院就诊

　　除高邮、仪征职工参保患者来我院就诊需在基层医疗机构办理转诊外，其他参保患者可直接在我院就诊享受正常报销待遇。

　　(二)转异地就诊

　　扬州各地职工、居民在我院就诊，因病情需要转上级医院，如南京、上海、北京、苏州三级公立综合、专科、中医医院，可在我院办理异地就医转诊手续。

三、特殊病种

　　(一)扬州市门特分特一、特二，17个种类

序号	病种	序号	病种
特一类病种
1	恶性肿瘤（须做放化疗的癌症）	3	肝、肾器官移植
2	血透（腹膜透析或灌流术血液净化）	4	血友病
特二类病种
5	慢性活动型肝炎和肝硬化(失代偿期)	12	类风湿性关节炎
6	精神分裂症和情感型精神病	13	帕金森氏病及综合症
7	高血压合并靶器官重度损害	14	肺结核
8	糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）	15	冠心病
9	系统性红斑狼疮	16	中风后遗症
10	再生障碍性贫血	17	阿尔茨海默氏病（症）
11	慢性肾功能不全

　　(二)门诊特殊病种待遇政策

　　1、各类门诊特殊病种的起付标准均为符合统筹费用500元

　　2、一类门诊特殊病种的结算办法类同住院

　　3、二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销，一个医保结算年度内最高补助限额为职工2500元、居民2000元。

　　(三)申请鉴定所需基本材料

　　1、达到准入或诊断标准的市职工医保患者，到我院医保办领取《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》

　　2、市本级和邗江区参保人员由市区三级定点医院（江都可由辖区内二级定点医院）主治及以上医生填写、签字并盖章，经科室负责人签字并盖章后报院医保办确认。

　　3、本人身份证原件和复印件，本人社会保障卡原件

　　4、相关病种病史资料

　　5、社保经办机构所需的其他材料

扬州市城乡居民(原城镇居民、新农合)医保主要政策一览表

区分	普通城乡居民缴费低档	普通城乡居民缴费高档
区分	普通城乡居民缴费低档	普通城乡居民缴费高档
缴费标准	180元（2018年）	300元（2018年）（学生儿童缴费2018年标准为130元，对照普通城乡居民缴费高档享受相关待遇）
缴费标准	180元（2018年）	300元（2018年）（学生儿童缴费2018年标准为130元，对照普通城乡居民缴费高档享受相关待遇）
参保人群	一、社区（村）居民：1、未入学（托）未成年居民，包括新生儿 2、普通城乡居民（非职工） 3、困难人员二、在校学生
关于转诊办理（暂定）	一、普通患者 1、各地学生、儿童参保患者不需办转诊二、外伤患者 1、市直居民医保中心调查后报销 2、邗江、广陵、开发区、江都区居民现金办理出院，医保部门审核后院端报销 3、高邮、宝应、仪征居民患者出院后回属地报销
门诊报销	1、一般门诊费用在我院不可报销 2、门诊诊察费由统筹基金按照6元/人次标准报销（各县、市要求办理转诊但未履行相关转诊手续产生的门诊诊察费不予报销）
门特医疗待遇（起付标准：500元）	一类门特:政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费低档标准住院医疗待遇。	一类门特:政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费高档标准住院医疗待遇。
	一类门特:政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费低档标准住院医疗待遇。	一类门特:政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费高档标准住院医疗待遇。
	二类门特：政策范围内医疗费用报销50%，一个医保结算年度内最高补助总额为1500元。	二类门特：政策范围内医疗费用报销70%，一个医保结算年度内最高补助总额为2000元。
	二类门特：政策范围内医疗费用报销50%，一个医保结算年度内最高补助总额为1500元。	二类门特：政策范围内医疗费用报销70%，一个医保结算年度内最高补助总额为2000元。
住院医疗待遇	起付线：三级定点医疗机构、转扬州市外定点医疗机构分别是600元、1000元。
	最高支付限额（政策范围内医疗费用）：20万元。	最高支付限额（政策范围内医疗费用）：23万元。
	三级定点医疗机构报销比例：起付标准至10万元（含）60%，10万元至20万元65%。	三级定点医疗机构报销比例：起付标准至10万元（含）65%，10万元至23万元70%。
住院医疗待遇	普通城乡居民缴费低档	普通城乡居民缴费高档
	按规定转市外定点医疗机构报销比例：起付标准至20万元55%。	按规定转市外定点医疗机构报销比例：起付标准至23万元60%。
	未按规定到市外定点医疗机构报销比例：起付标准至20万元40%。	未按规定到市外定点医疗机构报销比例：起付标准至23万元50%。
重大疾病医疗待遇	22种重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的。（我院主要是乳腺癌、宫颈癌患者）
重大疾病医疗待遇	22种重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的。（我院主要是乳腺癌、宫颈癌患者）
生育医疗待遇	住院分娩（含产前检查）顺产支付定额1000元，剖宫产支付定额1500元。	住院分娩（含产前检查）顺产支付定额1500元，剖宫产支付定额2000元。
生育医疗待遇	住院分娩（含产前检查）顺产支付定额1000元，剖宫产支付定额1500元。	住院分娩（含产前检查）顺产支付定额1500元，剖宫产支付定额2000元。
大病保险待遇	起付标准：暂定15000元（指自付的医保政策范围内的合规费用），参保困难人员起付标准降低50%
	报销比例：1.5万元-6万元（含）50%，6万元-10万元（含）55%，10万元-15万元（含）60%，15万元以上65%，恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植患者15万元以上报销70%；参保困难人员各分段报销比例提高5个百分点。

说明：

　　1、门诊特殊病种分为一类门特和二类门特。一类门特病种包括：恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植；二类门特病种包括：高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症、慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、肺结核、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合征。

　　2、门特参保患者按规定在选定的服务机构就医并享受相关待遇。一类门特病种患者就医服务机构：18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。二类门特中的高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症患者就医服务机构：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、18家农村区域性医疗卫生中心，其他二类门特病种患者就医服务机构：18加农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。

　　3、生育医疗待遇享受条件：符合国家和省人口与计划生育法律法规规定的参保人员。

　　4、22种重大疾病为儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌、苯丙酮尿症和尿道下裂。